Reserva compensatoria intracraneal
La PIC media dice dónde está el paciente. La morfología de la onda dice hacia dónde va. Esta guía traduce el trazado del monitor y la prueba de volumen por drenaje ventricular en una decisión concreta de turno.
Material docente · borrador no validado Los trazados de esta página los dibuja el navegador con funciones matemáticas: no son el registro de ningún paciente y no proceden de ninguna historia clínica. La página no decide sobre un paciente concreto ni sustituye el examen neurológico, la imagen ni la valoración por neurocirugía. Deriva del capítulo NCA-2026-08-28-001 · Distensibilidad intracraneal, que a fecha de hoy sigue sin firmar; parte de los umbrales que aparecen abajo aún no tienen fuente declarada en el corpus y están marcados como tales al pie.
Congela el trazado y verifica la señal: tres picos identificables, sin amortiguación ni artefacto.
Compara P1 contra P2, mira la amplitud del pulso y el RAP si el monitor lo entrega.
Si hay DVE y la duda persiste, haz la prueba de volumen y calcula PVI abajo.
Fundamento
El cráneo es un contenedor rígido: al principio absorbe volumen desplazando LCR y sangre venosa sin que la presión suba. Cuando esa reserva se agota, la misma cantidad de volumen produce un salto de presión desproporcionado. El paciente peligroso no es solo el que tiene la PIC alta, es el que está en el codo de la curva con la PIC todavía aceptable.
El mismo volumen añadido, dos consecuencias distintas. Un edema que progresa, un resangrado pequeño, una maniobra de aspiración o una hipercapnia transitoria aportan volumen. En la zona plana apenas mueven la PIC; sobre el codo la disparan. Detectar la transición es todo el objetivo de la monitorización de distensibilidad. Los ejes van sin escala a propósito: el esquema ilustra la forma de la relación, no valores medidos en ningún paciente.
Morfología
Un pulso de PIC normal tiene tres componentes: P1 (percusión, transmisión del pulso arterial del plexo coroideo), P2 (rebote o tidal, refleja la distensibilidad del parénquima) y P3 (dicroto, cierre valvular aórtico). La regla que se enseña en la cabecera: en un cerebro distensible, P1 manda.
Escalonamiento descendente clásico. El cerebro absorbe el pulso arterial sin traducirlo en presión.
P2 alcanza a P1 y la amplitud total crece. Suele aparecer con la PIC media todavía aceptable: es la señal de anticipación.
P2 domina el pulso sobre una línea de base elevada. Cualquier maniobra menor puede desencadenar una onda plateau.
Onda redondeada y aplanada sin picos separables. Antes de interpretarla como cerebro, revisa burbujas, coágulo, acodamiento y llaves.
Patrones de tendencia
No se ven en el pulso latido a latido sino en la tendencia de minutos a horas. Requieren revisar la escala lenta del monitor: si solo se mira el valor numérico, se pierden.
Onda A (meseta). Ascenso brusco de la PIC por encima de 40 mmHg con caída de la presión de perfusión y retorno abrupto al basal — esa es la definición operativa con la que se detectan y se cuentan (PMID 24072460, 33839853). Termina sola por vasoconstricción o con tratamiento. Aparece solo con distensibilidad baja y autorregulación conservada. Siempre patológica y a menudo acompañada de deterioro pupilar o de la reactividad. Es una emergencia, no un artefacto.
Onda B. Oscilaciones lentas y rítmicas, ligadas a variaciones del tono vasomotor y del patrón respiratorio. Sesenta años después de describirse siguen sin definición consensuada: una revisión sistemática encontró 19 términos distintos y ninguna cifra acordada de amplitud ni de frecuencia (PMID 31610775). Por eso este dibujo no lleva números. Lo accionable es su aparición, no su medida: obliga a revisar sedación, CO₂ y posición.
Lectura integrada
Ningún parámetro aislado decide. El valor clínico está en la combinación, y sobre todo en detectar la transición hacia la reserva agotada mientras la PIC todavía parece tolerable.
| Estado | PIC media | AMP (amplitud del pulso) | RAP | P2/P1 | Riesgo inmediato |
|---|---|---|---|---|---|
| Reserva conservada | Normal | Baja y estable | ≈ 0 – 0,4 | < 1,0 | Tolera maniobras y aportes de volumen. |
| Reserva en agotamiento | Normal o límite | En ascenso | 0,4 – 0,8 | 1,0 – 1,2 | Ventana de anticipación. Aquí es donde se gana o se pierde el caso. |
| Reserva agotada | Alta o en ascenso | Alta | 0,8 – 1,0 | > 1,2 | Cualquier estímulo menor dispara la PIC. Ondas A posibles. |
| Descompensación / vasoparálisis | Muy alta | Cae paradójicamente | Negativo | Onda redondeada | Colapso del lecho arteriolar. Pronóstico ominoso. |
El RAP es el coeficiente de correlación móvil entre la amplitud del pulso y la PIC media (ventanas de ~4 min). Cerca de 0 significa que la presión no depende del volumen: hay reserva. Cerca de +1 significa que cada mililitro se traduce en presión: no queda reserva. Negativo indica que el lecho vascular ya no transmite el pulso. Los rangos de AMP son orientativos y dependen del sensor y de su posición: vale más la tendencia del propio paciente que un valor de corte absoluto.
Herramienta
Precargada con un caso de ejemplo. Reemplaza los valores por los del paciente; el resultado y la nota se actualizan solos.
Con el drenaje cerrado y la señal estable, inyecta o retira un volumen conocido y registra la PIC antes y en el pico (o nadir) inmediato. El único valor publicado aquí es el PVI normal del adulto, 25,9 ± 3,7 mL; las bandas de gravedad son zonas de lectura, no umbrales de una fuente.
Mide P1 y P2 en la misma unidad (mm de pantalla o mmHg) sobre un pulso limpio, promediando 3–5 latidos fuera de la inspiración. El corte de P2/P1 en 1,2 sí está publicado; los de RAP en 0,4 y 0,8 no, y aquí solo ordenan la lectura.
Datos insuficientes
Introduce al menos la morfología del pulso (P1 y P2), el RAP o una prueba de volumen. Sin ninguno de los tres no hay valoración que dar.
Decisión
Escalonado y en el orden en que conviene ejecutarlo. Lo barato y reversible primero; lo irreversible al final y con imagen de por medio.
Enfermería y verificación
La mayoría de los trazados "alarmantes" que se reportan de madrugada son problemas de señal. Estos cinco chequeos resuelven casi todos y evitan tratar un artefacto.
Transductor externo referenciado al trago o al agujero de Monro. Un cambio de posición de la cama sin renivelar desplaza toda la lectura.
Onda redondeada con amplitud baja y sin picos definidos: sospecha burbuja, coágulo, acodamiento o llave semicerrada antes de sospechar el cerebro.
Los sensores intraparenquimatosos no se reajustan a cero tras la inserción. Con varios días de uso, prioriza la tendencia y la morfología sobre el valor absoluto.
Con el DVE abierto la PIC que se muestra es la del sistema de drenaje. Cierra y espera equilibrio antes de medir o de hacer cualquier prueba de volumen.
Tos, aspiración, agitación, asincronía, Valsalva y fiebre elevan la PIC de forma transitoria. Documenta la actividad junto al valor o el número no significa nada.
Advertencias
La distensibilidad es regional, no global. Una lesión focal genera gradientes entre compartimentos: un sensor en el hemisferio contralateral puede mostrar índices tranquilizadores mientras el lado lesionado está en herniación incipiente. La lateralidad del sensor debe conocerse siempre.
La prueba de volumen no es inocua. Inyectar en el espacio ventricular aumenta transitoriamente la PIC y añade riesgo de infección y de ventriculitis. En la práctica actual el PVI se reserva a situaciones muy puntuales y muchos centros ya no lo realizan; la variante de retiro de LCR es preferible cuando se necesita el dato.
El RAP y la AMP dependen de la señal. Se distorsionan con artefacto, con la posición del catéter y con la fuente (intraventricular frente a intraparenquimatoso), y no son comparables entre pacientes ni entre dispositivos.
Ninguno de estos umbrales sustituye el examen clínico ni la imagen. Un cambio pupilar, una asimetría motora nueva o un deterioro del estado de conciencia mandan sobre cualquier número del monitor.
Los métodos no invasivos son para tendencia, no para valor absoluto. El índice de pulsatilidad del Doppler transcraneal, el diámetro de la vaina del nervio óptico y los sensores extracraneales de micro-deformación craneal que reportan P2/P1 aportan dirección del cambio; ninguno ha reemplazado la medición invasiva cuando la decisión es de alto riesgo.
| Cifra que muestra la página | Estado | Fuente |
|---|---|---|
| P2/P1 > 1,2 | Verificada | Capítulo §2.2 · PMID 37038236, 34945774 |
| PVI normal del adulto 25,9 ± 3,7 mL | Verificada | Shapiro, Ann Neurol 1980 · PMID 7436357 |
| RAP ≈ 0 hay reserva · ≈ +1 no queda · negativo, cierre vascular crítico | Verificada | Calviello, Neurocrit Care 2018 · PMID 29043546 |
| Onda de meseta: PIC por encima de 40 mmHg con caída de PPC | Verificada | PMID 24072460, 33839853. Corrige el «50–80 mmHg durante 5–20 min» anterior. |
| Cabecera a 30°; 45° no añade descenso de PIC | Verificada | Ramos, Neurocrit Care 2024 · PMID 38886326 |
| Aspiración: 27 % con PPC < 60 mmHg y 22 % con PIC ≥ 22 mmHg | Verificada | Harrois, J Neurotrauma 2020 · PMID 32403976. Sustituye al «< 10 s», que no tiene fuente. |
| PaCO₂ 35–45 mmHg | Verificada | Capítulo §6 · PMID 42106863. Corrige el 35–40 anterior. |
| Onda B: 0,5–2 por minuto, 20–30 mmHg | Refutada | Revisión sistemática: 19 términos en uso y ningún consenso sobre amplitud ni frecuencia · PMID 31610775. Las cifras se retiraron. |
| Cortes de RAP en 0,4 y 0,8 | Sin fuente | Buscada y no hallada: el trabajo que define el RAP no fija cortes numéricos · PMID 29043546. Aquí son zonas de lectura, no umbrales publicados. |
| Bandas de PVI en 18 y 13 mL | Sin fuente | Buscada y no hallada en Maset 1987 (PMID 3681422), Shapiro 1980 ni Lavinio 2009 (PMID 18850087). Zonas de lectura; el único anclaje publicado es el normal de 25,9 ± 3,7 mL. |
| VPR con cortes en 2 y 5 mmHg/mL | Sin fuente | Buscada y no hallada. Zona de lectura, pendiente de decisión del editor. |