HSA aneurismática — Serie de figuras

Figura 1a

Cuatro decisiones que deciden el desenlace

Buena parte del daño de la HSA ocurre después del ingreso: es prevenible con decisiones de UCI.

Decisión1

Asegurar el aneurisma precozmente

Excluir < 24 h para eliminar el riesgo de resangrado.
Coil > clip cuando ambos son viables (ISAT; durabilidad a 6 años, BRAT).

Decisión2

Controlar la PA antes de excluirlo

Reduce el resangrado; PAS < ~160 mmHg con agente titulable.
Sin comprometer la perfusión cerebral.

Decisión3

Nimodipino oral a todos

60 mg/4 h durante 21 días (vía oral).
Única intervención farmacológica que mejora el desenlace (ECA + Cochrane).

Decisión4

Vigilar la isquemia tardía (DCI)

Ventana de riesgo días 4–14; el examen clínico es el mejor monitor.
Euvolemia y respuesta escalonada (ver Figura 1b).

Figura 1a. Las cuatro decisiones de UCI con mayor impacto sobre mortalidad y desenlace neurológico en la hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Fuentes: ISAT; BRAT; British aneurysm nimodipine trial y Cochrane; guías AHA/ASA 2023, ESO 2013 y ESO/EANS/ESMINT 2026. DCI, isquemia cerebral tardía; PAS, presión arterial sistólica.

Figura 1b

Vasoespasmo angiográfico no es lo mismo que DCI

Tratar la imagen en lugar del paciente ha hecho fracasar terapias potentes y perpetuar prácticas dañinas.

DCI1

Base: euvolemia

Balance neutro; no hipervolemia ni triple-H profiláctica.

DCI2

DCI sintomático

Hipertensión inducida (su beneficio se cuestiona: HIMALAIA, detenido precoz).

DCI3

Refractario

Rescate endovascular (angioplastia/vasodilatador intraarterial).

No funciona (ensayos negativos)

—
Clazosentán. Reduce el espasmo angiográfico sin beneficio funcional (CONSCIOUS-1; metaanálisis).
—
Triple-H / hipervolemia profiláctica. Sin beneficio; daño por sobrecarga.
—
Sulfato de magnesio. Negativo (MASH-2).
—
Antifibrinólisis ultraprecoz (TXA). Sin mejoría del desenlace (ULTRA).
—
Estatinas para DCI. Negativo (STASH).

Figura 1b. Disociación entre vasoespasmo angiográfico y DCI, manejo escalonado del DCI sintomático y terapias desaconsejadas por los ensayos aleatorizados.

Fuentes: CONSCIOUS-1; MASH-2; ULTRA; STASH; HIMALAIA; metaanálisis de clazosentán 2025. DCI, isquemia cerebral tardía; TXA, ácido tranexámico; triple-H, hipertensión-hipervolemia-hemodilución.

Figura 1c

Objetivos y errores frecuentes

Manejar sodio, volumen, presión y corazón es neuroprotección tanto como asegurar el aneurisma.

Objetivos
Variable	Objetivo	Evidencia
PAS (pre-exclusión)	< ~160 mmHg	Consenso
Nimodipino	60 mg/4 h × 21 d	Alta
Volemia	Euvolemia	Moderada
Na⁺ (hiponatremia)	No restringir líquidos	Moderada
Temperatura	Normotermia	Moderada
Hemoglobina	Evitar anemia	Baja

Errores frecuentes

—
Restringir líquidos en la hiponatremia. Es cerebro perdedor de sal: euvolemia + salino ± fludrocortisona.
—
Triple-H / hipervolemia profiláctica. Daña; mantener euvolemia.
—
Tratar el vaso, no al paciente. El examen clínico guía el DCI.
—
Profilaxis con fenitoína. Evitarla; profilaxis de crisis no prolongada.

Figura 1c. Objetivos terapéuticos con su nivel de evidencia y errores de mayor impacto en la HSA aneurismática.

Abreviaturas: DCI, isquemia cerebral tardía; PAS, presión arterial sistólica; triple-H, hipertensión-hipervolemia-hemodilución. Fuentes: guías AHA/ASA 2023, ESO 2013, ESO/EANS/ESMINT 2026. Revisión NCA-2026-08-08-001 v1.1 (16 refs, PMID y DOI verificados).