Revisión NCA-2026-08-08-003 · TCE grave · Parte III — serie de figuras
Figura 1a

Los dos enemigos, desde el primer minuto

La lesión primaria ya ocurrió; el desenlace lo decide prevenir la lesión secundaria. Un solo episodio de hipoxia o de hipotensión duplica la mortalidad.
Insulto secundario

Hipoxia

Cero desaturaciones. Vía aérea si GCS ≤ 8; normocapnia, sin hiperventilar.

SpO₂ ≥ 94 % · PaCO₂ 35–45 mmHgEvitar también la hiperoxia extrema
Insulto secundario

Hipotensión

Nunca permitir presión baja. Fluidos y vasopresores si hace falta.

PAS ≥ 100 (50–69 a) · ≥ 110 (15–49 o > 70 a)PPC 60–70 mmHg cuando hay monitor de PIC

Figura 1a. Los dos insultos secundarios de mayor impacto en el traumatismo craneoencefálico grave y sus umbrales de corrección. La presión arterial sistólica se ajusta por edad.

Fuentes: Brain Trauma Foundation, 4.ª ed. (2017). GCS, escala de coma de Glasgow; PAS, presión arterial sistólica; PPC, presión de perfusión cerebral; PIC, presión intracraneal.

Figura 1b

Escalera de PIC/PPC (SIBICC)

Objetivo: PIC < 22 mmHg y PPC 60–70 mmHg. Escalar por niveles evita saltar a medidas de tercer nivel que dañan.
Nivel1

Medidas de base

Sedoanalgesia Cabecera 30°, cuello neutro Drenaje de LCR (DVE) Osmoterapia: manitol 0,25–1 g/kg o salino hipertónico PaCO₂ bajo-normal
Nivel2

Si persiste la hipertensión intracraneal

Bolos hiperosmolares Bloqueo neuromuscular Hiperventilación leve PaCO₂ 32–35 — solo con monitor (PbtO₂/SjvO₂)
Nivel3

Refractaria — tercer nivel

Coma barbitúrico Craniectomía descompresiva secundaria Hipotermia — solo rescate, nunca profiláctica
Nota — Craniectomía descompresivaEs un rescate, no una rutina. DECRA: la craniectomía bifrontal primaria precoz empeora el desenlace. RESCUEicp: la secundaria reduce la mortalidad a costa de más discapacidad grave; decidir informando el pronóstico a la familia.

Figura 1b. Manejo escalonado de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral según el algoritmo SIBICC, con la craniectomía descompresiva reservada como medida de rescate.

Fuentes: algoritmo SIBICC (Seattle, 2019); ensayos DECRA y RESCUEicp. DVE, drenaje ventricular externo; LCR, líquido cefalorraquídeo; PbtO₂, presión tisular cerebral de oxígeno; SjvO₂, saturación venosa yugular.

Figura 1c

Objetivos y lo que no se hace

Objetivos con su nivel de evidencia y las terapias «clásicas» que fracasaron o se acotaron en ensayos aleatorizados.
Objetivos terapéuticos
VariableObjetivoEvidencia
PIC< 22 mmHgModerada (BTF)
PPC60–70 mmHgModerada (BTF)
PAS≥ 100 / ≥ 110*Moderada (BTF)
PaCO₂35–45 mmHgModerada
SpO₂≥ 94 %Moderada
TemperaturaNormotermiaAlta
Glucosa80–180 mg/dLModerada

No hacer daño con lo «clásico»

  • —
    Hiperventilación profiláctica. Isquemia (Muizelaar). Solo leve, transitoria, monitorizada.
  • —
    Hipotermia profiláctica. Negativa en Eurotherm3235 y POLAR.
  • —
    Corticoides. Aumentan la mortalidad.
  • —
    Craniectomía bifrontal precoz de rutina. Peor desenlace (DECRA).
  • —
    Decidir el pronóstico en las primeras horas. Reevaluar; no fijar el techo temprano.

Figura 1c. Objetivos fisiológicos del traumatismo craneoencefálico grave con su nivel de evidencia y las intervenciones desaconsejadas por los ensayos. * PAS ≥ 100 mmHg (50–69 a) o ≥ 110 mmHg (15–49 y > 70 a).

Abreviaturas: BTF, Brain Trauma Foundation; PaCO₂, presión arterial de CO₂; PAS, presión arterial sistólica; PIC, presión intracraneal; PPC, presión de perfusión cerebral; SpO₂, saturación periférica de O₂.  Fuentes: BTF 4.ª ed.; Muizelaar; Eurotherm3235; POLAR; DECRA. Revisión NCA-2026-08-08-003 (17 refs, PMID y DOI verificados).