Estado epiléptico — Serie de figuras

Figura 1a

Estado epiléptico: el reloj es el tratamiento

La resistencia farmacológica y el daño neuronal crecen con cada minuto de crisis. Los tiempos son metas de tratamiento, no descripciones.

0–5 minEstabilizar · 1.ª línea

Benzodiacepina a dosis plena

Vía aérea, O₂, monitor, acceso; glucemia y tiamina.
Lorazepam IV 0,1 mg/kg (máx. ~4 mg, repetible), o
Midazolam IM 10 mg (≥40 kg) si no hay vía IV — RAMPART, o
Diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg.

5–20 minEE establecido · 2.ª línea

Antiepiléptico IV (opciones equivalentes)

Levetiracetam 60 mg/kg (máx. ~4,5 g), o
Fosfenitoína 20 mg EF/kg, o
Valproato 40 mg/kg. Equivalentes (ESETT): elegir por contraindicación.

> 20 minRefractario

Anestésicos IV con EEG continuo

Falla benzodiacepina + un antiepiléptico.
Midazolam en infusión, propofol o ketamina (componente NMDA).
Titular a cese de crisis ± brote-supresión; intubación y soporte hemodinámico.

> 24 hSuper-refractario

Rotar y tratar la causa

Prolongar/rotar anestésicos, ketamina, sumar antiepilépticos.
Inmunoterapia si autoinmune/NORSE; dieta cetogénica.
Sin causa controlada, el estado epiléptico recurre.

Figura 1a. Secuencia temporal del tratamiento del estado epiléptico convulsivo, del minuto cero al super-refractario, con fármacos y dosis de cada línea. El tratamiento precoz y a dosis plena es el determinante principal del control.

Fuentes: definición ILAE (2015); guías NCS (2012) y AES (2016); ensayos RAMPART y ESETT. Referencias por PMID y DOI en la revisión NCA-2026-08-08-004.

Figura 1b

Segunda línea: se elige por contraindicación, no por eficacia

En el EE establecido tras la benzodiacepina, las tres opciones son equivalentes; cada una controla aproximadamente la mitad de los casos a los 60 minutos.

Levetiracetam

60 mg/kg · máx. ~4,5 g

Pocas interacciones; opción versátil.Precaución: ajuste renal.

Fosfenitoína

20 mg EF/kg

Alternativa clásica de 2.ª línea.Evitar en hipotensión o arritmia.

Valproato

40 mg/kg

Útil en crisis generalizadas.Evitar en hepatopatía y embarazo.

Figura 1b. Opciones de segunda línea intravenosa en el estado epiléptico establecido, con la dosis de carga y la contraindicación que orienta la elección. La equivalencia procede del ensayo ESETT; en niños, EcLiPSE y ConSEPT son concordantes.

Fuentes: ESETT (2019); EcLiPSE y ConSEPT (2019); red de metaanálisis (2024). EF, equivalentes de fenitoína.

Figura 1c

Objetivos por tiempos y errores que debemos evitar

La velocidad y la dosis mandan; el EEG confirma lo que el examen no ve.

Objetivos por tiempos
Meta	Objetivo	Evidencia
Benzodiacepina	≤ 5 min, dosis plena	Alta
Segunda línea	~ 20 min	Alta
Anestesia (si refractario)	sin demora tras fallar 2.ª línea	Moderada
Objetivo EEG	cese de crisis ± brote-supresión	Baja–moderada

Errores frecuentes

—
Infradosificar la benzodiacepina. Perpetúa el EE; usar dosis plena con la vía aérea lista.
—
Demorar por esperar estudios. La resistencia crece con el tiempo; tratar a los 5 min.
—
No conectar el EEG. ~20 % sigue en crisis eléctrica tras el cese clínico.
—
No buscar la causa. Sin causa tratada, el EE recurre.

Figura 1c. Metas temporales del tratamiento con su nivel de evidencia y los errores de mayor impacto en el estado epiléptico. El objetivo del EEG en el refractario es, como mínimo, el cese de las crisis.

Abreviaturas: AED, antiepiléptico; cEEG/EEG, electroencefalograma (continuo); EE, estado epiléptico; EENC, EE no convulsivo; EF, equivalentes de fenitoína; IM, intramuscular; IV, intravenoso; NMDA, receptor N-metil-D-aspartato; NORSE, estado epiléptico refractario de novo. Fuentes: NCS (2012); AES (2016); revisión NCA-2026-08-08-004 (16 refs, PMID y DOI verificados).