El umbral fijo ignora la duración y el contexto. Un pico breve autolimitado (tos, aspiración) no es la enfermedad; escalar por él añade riesgo sin beneficio.
En adultos con TCE, la carga > 20 mmHg se asocia a peor desenlace a partir de ~37 minutos; con autorregulación alterada, la tolerancia cae drásticamente.
Umbral de referencia de la BTF; la morfología (P2 > P1) delata compliance agotada.
El área bajo la curva de PIC predice mortalidad de forma independiente.
Con reactividad alterada, la misma presión hace más daño en menos tiempo.
Figura 2a. La presión intracraneal como dosis: intensidad, duración y estado autorregulatorio determinan el daño; los umbrales fijos son solo el punto de partida de la decisión.
Fuentes: Güiza et al., Intensive Care Med 2015; BTF 4.ª ed. (2017); Hawryluk et al., Intensive Care Med 2022. BTF, Brain Trauma Foundation; CPPopt, presión de perfusión cerebral óptima; PIC, presión intracraneal; PRx, índice de reactividad de presión.
Diuresis osmótica: vigilar volemia y función renal. Preferible si hay hipervolemia o sodio ya alto.
Expande volemia y sube el sodio: preferible en hipovolemia o hiponatremia. Control de PIC algo más sostenido.
Figura 2b. Osmoterapia en la hipertensión intracraneal: agentes equivalentes sobre el desenlace, elección por perfil clínico, en bolos a demanda y con techos de seguridad; la infusión continua sistemática no aporta beneficio.
Fuentes: Schwimmbeck et al., J Neurosurg Anesthesiol 2021 (metaanálisis); Roquilly et al., JAMA 2021 (COBI). Los techos de Na⁺ y osmolaridad son práctica habitual, no evidencia de ensayo. ECA, ensayo clínico aleatorizado; IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio; PIC, presión intracraneal; PPC, presión de perfusión cerebral; RR, riesgo relativo.
Muerte a 6 meses 26,9 % vs 48,9 %; más estado vegetativo (8,5 % vs 2,1 %) y discapacidad grave. A 24 meses el beneficio persiste (33,5 % vs 54,0 %) y el 30 % de los operados mejora ≥ 1 grado. Decisión compartida obligada.
Baja la PIC pero empeora el desenlace funcional (OR 1,84; IC95 % 1,05–3,24) con mortalidad igual (19 % vs 18 %). Bajar el número no es curar el cerebro.
Peor GOS-E (OR común ajustado 1,53; IC95 % 1,02–2,30); desenlace favorable 26 % vs 37 %. La normotermia estricta sí es objetivo; la hipotermia, nunca.
Control de PIC 2:1 a favor del fármaco en refractarios seleccionados; sin beneficio demostrado sobre el desenlace y con costo hemodinámico. Requiere EEG continuo y hemodinamia estable.
Figura 2c. Terapias de rescate de la hipertensión intracraneal refractaria según los ensayos aleatorizados: indicación, magnitud del efecto y costo de cada una.
Fuentes: Hutchinson et al., NEJM 2016 y Kolias et al., JAMA Neurol 2022 (RESCUEicp); Cooper et al., NEJM 2011 (DECRA); Andrews et al., NEJM 2015 (Eurotherm3235); Eisenberg et al., J Neurosurg 1988. EEG, electroencefalograma; GOS-E, escala de desenlace de Glasgow extendida; IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio; PIC, presión intracraneal.