Con modo potencia y explorando circulación anterior y posterior, la serie de referencia alcanza S 100 % / E 98 %. Solo con territorio anterior: 81,8 %.
Prueba auxiliar, nivel A en adultos; nivel A en contra en niños. Evalúa perfusión, no función del tronco.
Mejor que la velocidad absoluta (S 76 % / E 75 %), pero con I² del 57 % e intervalos anchos. Con prevalencia del 30 %: postprueba 59 % si positivo, 11 % si negativo.
Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. La única del capítulo con ese nivel.
Excelente para excluir, malo para confirmar: concordancia 33,3 % y límites de acuerdo de −26,1 a +19,5 mmHg. El índice de pulsatilidad como número: AUROC 0,55–0,72.
Úselo como prueba de exclusión. Nunca como cifra de presión.
En la misma cohorte, mismo aparato y mismo explorador, el fallo de autorregulación predijo la isquemia con OR multivariante de 12,66 (2,97–54,07).
Recomendación débil, evidencia moderada para tendencias. El espasmo no es la isquemia.
Figura 1a. Las cuatro inferencias que se piden a una única señal de velocidad, con su exactitud y su nivel de evidencia. El orden de las columnas es el orden de solvencia, no el de frecuencia de uso.
Fuentes: Chang et al., AJNR Am J Neuroradiol 2016 (parada circulatoria); Brunser et al., J Med Ultrasound 2015 (modo potencia); Greer et al., Neurology 2023, guía AAN-AAP-CNS-SCCM (nivel A); Fujimoto et al., Crit Care 2026 (vasoespasmo); Rasulo et al., IMPRESSIT-2, Crit Care 2022 (VPN y límites de acuerdo); Fernando et al., BMJ 2019 (AUROC del índice de pulsatilidad); Budohoski et al., Stroke 2012 (isquemia tardía); Le Roux et al., Neurocrit Care 2014 (niveles GRADE). AUROC, área bajo la curva ROC; E, especificidad; PIC, presión intracraneal; S, sensibilidad; VPN, valor predictivo negativo.
| Índice | Velocidad ACM | Grado |
|---|---|---|
| 3,0 – 4,5 | 120 – 150 cm/s | Leve |
| 4,5 – 6,0 | 150 – 200 cm/s | Moderado |
| > 6,0 | > 200 cm/s | Grave |
El umbral grave es 6,0 y no 6,9: la carótida extracraneal también se estrecha ~0,3 mm, lo que sube su velocidad un 15 % y baja el índice otro tanto.
| Criterio | Detecta | S / E |
|---|---|---|
| Velocidad > 60 cm/s | Cualquiera | 92 % / 47 % |
| > 2,5 y > 85 cm/s | Estenosis > 25 % | 86 % / 97 % |
| > 3,0 y > 85 cm/s | Estenosis > 50 % | 92 % / 97 % |
Memorice los criterios combinados: el índice aislado no pasa del 90 % de especificidad; con velocidad basilar llega al 97 %.
En dúplex hay dos «velocidades medias» y la TAMEAN es aproximadamente la mitad de la TAMAX. Mezclarlas convierte una hiperemia en un vasoespasmo: en el caso publicado, el índice real era 123/58 = 2,1. Use siempre la TAMAX.
Corrija el ángulo cuando la cifra que busca es una velocidad; no lo corrija cuando la cifra que busca es una proporción. En un índice, numerador y denominador deben medirse igual — y la carótida se insona con la misma sonda sectorial.
Figura 1b. Los dos índices que normalizan la velocidad intracraneal por el aporte extracraneal, con sus umbrales operativos, y las dos reglas técnicas sin las cuales el índice resultante no significa nada.
Fuentes: Lindegaard et al., Acta Neurochir 1989; Bonow et al., Neurosurg Focus 2019 (graduación de uso común); Sviri et al., Neurosurgery 2006 (índice basilar); Blanco y Abdo-Cuza, 2018 (TAMAX frente a TAMEAN y regla del ángulo); Rajajee et al., 2023 (corrección de ángulo en fórmulas); Le Roux et al., Neurocrit Care 2014 (comparación bihemisférica). ACI, arteria carótida interna; ACM, arteria cerebral media; E, especificidad; S, sensibilidad; TAMAX, velocidad máxima promediada en el tiempo; TAMEAN, velocidad media promediada en el tiempo.
Presión intracraneal, presión arterial y velocidad, en la misma ventana.
Ésta es la receta original. En la literatura los bloques van de 3 a 10 s y las épocas de 10 a 60 bloques, con 10 s y 30 bloques (5 min) como predominantes. Declare la suya.
Positivo, flujo pasivo y autorregulación alterada; cero o negativo, conservada.
El Mx se vuelve estadísticamente positivo. El Sx aguanta hasta los 40.
Dibujada con datos de pacientes reales, no con un modelo.
La relación tiene forma de U: subir la presión de perfusión no es gratis.
Figura 1c. Receta de cálculo del Mx, la regla que decide si el índice sirve, los límites de la meseta de autorregulación y la ventana temporal en la que la medición discrimina. Un Mx calculado sin presión intracraneal falla justamente en los pacientes en los que más importa.
Fuentes: Czosnyka et al., Stroke 1996 (definición original, r = 0,41 vs 0,23, umbrales de 55 y 40 mmHg, perfil temporal); Czosnyka et al., J Neurosurg 2001 (épocas de 4 min, meseta 55–105 mmHg, curva en U); Tas et al., COGiTATE, J Neurotrauma 2021; Le Roux et al., Neurocrit Care 2014 (presión de perfusión óptima, evidencia de baja calidad); Olsen et al., J Cereb Blood Flow Metab 2022 (revisión sistemática de la metodología: rango y valores predominantes de bloque y época). Mx, índice de correlación entre velocidad media y presión de perfusión; PPC, presión de perfusión cerebral; Sx, índice equivalente calculado con velocidad sistólica.
Por encima del arco cigomático, de 1 a 5 cm por delante de la oreja. Es el punto más delgado del cráneo.
| Vaso | Prof. | Flujo | Normal |
|---|---|---|---|
| Cerebral media | 30–65 | hacia ▸ | 55 ± 12 |
| ACI terminal | 55–66 | hacia ▸ | 39 ± 9 |
| Cerebral anterior | 60–80 | ◂ aleja | 50 ± 11 |
| Cerebral posterior P1 | 60–70 | hacia ▸ | 39 ± 10 |
| Cerebral posterior P2 | 60–80 | ◂ aleja | 40 ± 10 |
Párpado cerrado. Baje la potencia a lo más bajo razonable, en torno al 10 %.
| Vaso | Prof. | Flujo | Normal |
|---|---|---|---|
| Arteria oftálmica | 40–60 | hacia ▸ | 21 ± 5 |
| Sifón carotídeo | 60–80 | variable | 47 ± 14 |
Nuca, por el agujero occipital. Ventana básica —no opcional— en la sospecha de muerte encefálica.
| Vaso | Prof. | Flujo | Normal |
|---|---|---|---|
| Basilar | 80–120 | ◂ aleja | 41 ± 10 |
| Vertebral intracraneal | 60–90 | ◂ aleja | 38 ± 10 |
Figura 1d. Parámetros de identificación positiva de cada vaso por ventana, con profundidad en milímetros, sentido del flujo respecto a la sonda y velocidad media normal en cm/s. La tabla de identificación es la de Bonow y colaboradores; las normas de técnica —tres criterios simultáneos, registro cada 2 mm, potencia reducida en la órbita— proceden del consenso pediátrico, que en este punto es más explícito que la literatura de adultos y es trasladable.
Fuentes: Bonow et al., Neurosurg Focus 2019 (tabla de identificación y proporción sin ventana); Aaslid et al., J Neurosurg 1982 (localización de la ventana temporal y elección de 2 MHz); LaRovere et al., consenso pediátrico Delphi (tres criterios, registro cada 2 mm, potencia transorbitaria, profundidades menores en el niño); Lindegaard et al., Acta Neurochir 1989 (vaso desplazado con ventana buena); Chang et al., 2016 (ventana transforaminal como básica). ACI, arteria carótida interna. Prof., profundidad de insonación en milímetros.
Pico sistólico neto, descenso suave y flujo diastólico bien conservado. Toda la onda por encima de la línea de base.
La diastólica cae hacia la línea de base y el índice de pulsatilidad sube. IP 1,3 con diastólica < 20 cm/s levanta la sospecha de presión intracraneal elevada — nunca solo.
Cruza por debajo de la base, pero el flujo neto sigue siendo anterógrado. Es alta resistencia grave, no parada circulatoria. Ésta es la que se confunde.
Componente sistólico anterógrado y componente diastólico retrógrado de magnitud equivalente: flujo neto cero. Esto sí es parada circulatoria cerebral.
Espigas breves y pequeñas, sin flujo anterógrado neto y sin componente diastólico. El otro patrón aceptado de parada.
Figura 1e. Trazados esquemáticos, dibujados para ilustrar los patrones descritos en el texto: no son registros de paciente ni reproducciones de figuras publicadas, y las amplitudes no están a escala. La línea discontinua marca el flujo cero. Los dos patrones aceptados de parada circulatoria cerebral son el flujo oscilante y las espigas sistólicas; el patrón bifásico con flujo neto anterógrado no lo es, y es el error de lectura más consecuente de la sección.
Fuentes: Chang et al., 2016 (diferenciación del flujo oscilante frente al bifásico de alta resistencia, reversibilidad con osmoterapia, correlación clínica obligada); Chang et al., metaanálisis 2016 (flujo oscilante y espigas sistólicas como los dos patrones); Robba et al., B-ICONIC 2025 (índice de pulsatilidad 1,3 con velocidad diastólica < 20 cm/s); Lindegaard et al., Acta Neurochir 1989 (hiperemia frente a vasoespasmo por el índice). IP, índice de pulsatilidad.
| Paciente | Qué mido | Qué calculo o busco | El umbral que decide | Para qué sirve |
|---|---|---|---|---|
| Hemorragia subaracnoidea | Ambas cerebrales medias y ambas carótidas cervicales. Basilar y vertebral si es posterior | Índice de Lindegaard. Índice basilar/vertebral | < 3 hiperemia · 3–4,5 leve · 4,5–6 moderado · > 6 grave. Basilar: 2,5 con 85 | Confirmar calibre |
| TCE grave, sin catéter | Sistólica, diastólica y media de ambas cerebrales medias, más presión arterial media simultánea | Índice de pulsatilidad. Presión intracraneal estimada | IP 1,3 junto con diastólica < 20 cm/s, o presión estimada de 20 a 22 mmHg. Dos métodos, nunca uno | Excluir VPN 95,6 % |
| TCE leve y moderado | Índice de pulsatilidad y velocidad diastólica en las dos cerebrales medias | Si el Doppler es «normal» según los dos criterios a la vez | Normal = IP < 1,25 y diastólica > 25 cm/s. Ojo: no son los umbrales del TCE grave | Excluir VPN 98 % · VPP 18 % |
| Hemorragia intracerebral | Velocidad media en los dos hemisferios, no solo en el del hematoma | Estado de la autorregulación | Sin umbral de acción. Alterada hasta 12 días; velocidad baja en ambos lados | Informar la bajada de PA |
| Ictus isquémico agudo | Cerebral media del lado ocluido, durante la infusión de alteplasa | Escala TIBI de flujo residual, de 0 a 5 | TIBI 5 antes de 6 h se asocia a mejor desenlace funcional | Monitorizar sin retrasar |
| Carótida y cortocircuito | Ambas cerebrales medias con soporte fijo, 45–55 mm, umbral 3–9 dB | Señales microembólicas. Graduación del cortocircuito | Cortocircuito: ≥ 1 señal en los primeros 40 s tras la inyección | Alertar S 56 %: no tranquiliza |
| Drepanocitosis | Velocidad media en cerebral media y carótida interna distal. Escriba TAMMV en el informe | Categoría de riesgo, y la técnica con la que se midió | 200 cm/s con Doppler ciego · 185 cm/s con imagen | Prevenir la única indicación |
| Sospecha de muerte encefálica | Ambas cerebrales medias a 55 mm por temporal y ambas vertebrales a 60 mm por transforaminal | Patrón de onda, no velocidad | Flujo oscilante, espigas sistólicas o desaparición de señal previa | Confirmar parada auxiliar · solo adultos |
Figura 1f. Resumen operativo del capítulo, por paciente y no por parámetro. La cuarta columna recoge el umbral que cambia la conducta; la quinta, el tipo de respuesta que la prueba puede dar con la exactitud publicada. Solo una fila —el vasoespasmo angiográfico tras hemorragia subaracnoidea— cuenta con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad; todas las demás están por debajo de ese listón.
Fuentes: las de cada sección del texto, con sus referencias. Le Roux et al., Neurocrit Care 2014 (nivel de recomendación); Lindegaard et al., 1989 y Sviri et al., 2006 (índices); Robba et al., B-ICONIC 2025 y Rasulo et al., IMPRESSIT-2 2022 (presión intracraneal); Bouzat et al. (triaje en TCE leve); revisión sistemática de autorregulación en hemorragia intracerebral; Alexandrov et al., CLOTBUST y registro SITS-ISTR; consenso de detección de microembolias y metaanálisis de endarterectomía; DISPLACE y ensayos STOP para drepanocitosis; Chang et al., 2016 y guía conjunta de 2023 para muerte encefálica. IP, índice de pulsatilidad; PA, presión arterial; S, sensibilidad; TAMMV, velocidad máxima media promediada en el tiempo; VPN/VPP, valor predictivo negativo y positivo.
Sin corrección del ángulo la fórmula de presión rinde AUC 0,51: azar puro. Corrigiendo sube a 0,73. Con Doppler ciego, no aplique fórmulas de presión.
El consenso acepta cuatro: índice pupilar, índice de pulsatilidad, fórmula de velocidad diastólica y vaina del nervio óptico. Siempre combinadas.
Una sospecha clínica firme obliga a tratar y trasladar, diga lo que diga cualquier prueba no invasiva.
Figura 1g. Secuencia de decisión para estimar la presión intracraneal sin monitorización invasiva, con las tres puertas que hay que pasar antes de mirar ningún número, los umbrales del consenso y la asimetría entre excluir y confirmar. La fórmula de presión intracraneal estimada aparece transcrita de forma incompatible en dos de las fuentes del capítulo —difieren en 28 mmHg— y por eso esta figura no la reproduce: se declara como discrepancia abierta en el texto.
Fuentes: Robba et al., consenso B-ICONIC, Intensive Care Med 2025 (herramientas aceptadas, recomendaciones 27 a 34, umbrales); Rasulo et al., IMPRESSIT-2, Crit Care 2022 (valores predictivos negativos, concordancia, límites de acuerdo, «dualidad»); Rajajee et al., 2023 (corrección de ángulo, AUC 0,51 frente a 0,73); Fernando et al., BMJ 2019 (la sospecha clínica manda). AUC, área bajo la curva.
Ventana transtemporal, profundidad de 55 mm.
Ventana transforaminal, profundidad de 60 mm. Explorar solo la circulación anterior deja la sensibilidad en 81,8 %.
Flujo reverberante, espigas sistólicas pequeñas, o desaparición de una señal previamente presente.
Figura 1h. Protocolo de exploración, patrones aceptados y errores de interpretación en la sospecha de muerte encefálica. El metaanálisis de referencia da una sensibilidad agrupada de 0,90 y una especificidad de 0,98, con heterogeneidad considerable declarada (I² del 76 % y del 74,3 %). La serie que alcanzó sensibilidad del 100 % lo hizo explorando los dos territorios de forma protocolizada; el modo potencia ayuda a encontrar la señal, pero es posterior en importancia a explorar ambos territorios.
Fuentes: Chang et al., metaanálisis 2016, AJNR (sensibilidad, especificidad, heterogeneidad, patrones, limitación conceptual); Brunser et al., 2015 (protocolo de dos territorios, profundidades, sensibilidad 100 %, falso positivo por precocidad) — referencia publicada en revista no indexada en PubMed, con DOI pero sin PMID, y así se declara en el texto; Chang et al., 2016 (diferenciación del flujo oscilante, ventana transforaminal básica, 25 % sin señal en el primer examen); Greer et al., guía conjunta 2023 (nivel A en adultos, nivel A en contra en niños y en angio-TC, 10 % de cráneos no insonables).
Doppler de control anual.
Doppler de control a los 6 meses.
Doppler a los 3 meses y transfusión crónica, con hidroxiurea como alternativa igual de eficaz.
Figura 1i. Categorías de riesgo, intervalo de seguimiento y umbral de anormalidad según la técnica empleada, en el cribado del niño con drepanocitosis homocigota — donde el riesgo de ictus isquémico es 410 veces el de la población general y el cribado con transfusión crónica guiada por velocidad lo redujo más del 90 %.
Nota de procedencia, declarada. Las cifras de los ensayos STOP, STOP II y TWiTCH de esta figura no proceden de los ensayos originales sino del capítulo 42 de Neurosonology in Critical Care, que es fuente secundaria: no se pudo conseguir el texto completo de Adams 1998. La dirección del hallazgo no está en duda; la transcripción exacta de cada cifra no se puede garantizar. Fuentes: capítulo 42 de Neurosonology in Critical Care, 2022 (categorías de riesgo, seguimiento, velocidades normales y umbral de oclusión crítica, cifras de STOP/STOP II/TWiTCH); estudio DISPLACE (umbral de 185 cm/s para Doppler con imagen, auditoría de informes) — fuente primaria leída en texto completo, y la que sostiene las recomendaciones operativas de esta figura. TAMMV, velocidad máxima media promediada en el tiempo.
El pico de la envolvente. Numerador del índice de pulsatilidad.
El valle, justo antes del siguiente latido. Es la que decide si se sospecha presión alta.
Promedio en el tiempo del trazado de la envolvente. Es la que usan los umbrales de este capítulo.
Promedio del trazado que va por la mitad del espectro. Es aproximadamente la mitad de la TAMAX.
Figura 1j. Esquema dibujado de un espectro Doppler: no es un registro de paciente ni la reproducción de una figura publicada. La línea continua oscura es la envolvente, cuyo promedio temporal es la TAMAX; la discontinua naranja recorre la mitad del espectro y su promedio es la TAMEAN. Los valores rotulados son un ejemplo trabajado, elegido para que cumpla la relación VM = ⅓ VS + ⅔ VD.
Fuentes: Blanco y Abdo-Cuza, 2018 (definición de TAMAX y TAMEAN, la TAMEAN como aproximadamente la mitad, la prueba del índice de pulsatilidad, y el caso corregido 123/58 = 2,1); Pinillos, Rodríguez y Hakimi, cap. 21 de Neurosonology in Critical Care, 2022 (definición del índice de pulsatilidad y relación VM = ⅓ VS + ⅔ VD) — fuente secundaria, usada aquí solo para definiciones de técnica, no para cifras de exactitud. TAMAX, velocidad máxima promediada en el tiempo; TAMEAN, velocidad media promediada en el tiempo; VD, velocidad diastólica final; VS, velocidad sistólica máxima.
La barra de la fracción y la base del cráneo son la misma línea. Arriba, lo que se mide dentro; abajo, lo que se mide en el cuello. El recuadro de abajo va con trazo discontinuo porque es el que se olvida — y sin él no hay índice, solo una velocidad suelta.
TAMAX, 30–65 mm de profundidad
TAMAX, 30–60 mm, misma sonda sectorial
Ejemplo trabajado: 123 ÷ 58
80–120 mm de profundidad
Sonda de 2,0 MHz
Basal de referencia: 1,66 ± 0,05
Figura 1k. Esquema dibujado, no una ilustración anatómica: el cráneo y el cuello están reducidos a la única distinción que importa para el cálculo —dentro y fuera—, y los vasos, a su recorrido. Estructura del cálculo de los dos índices de calibre, con la ventana y la profundidad de cada término. El ejemplo del índice de Lindegaard es el caso real corregido en la literatura, no una cifra inventada. Obsérvese que el denominador se mide fuera del cráneo en los dos casos: sin esa segunda medida no hay índice, solo una velocidad suelta.
Fuentes: Lindegaard et al., Acta Neurochir 1989 (construcción del índice); Bonow et al., Neurosurg Focus 2019 (graduación de uso común y profundidades); Sviri et al., Neurosurgery 2006 (índice basilar/vertebral, basal de referencia y criterios combinados); Blanco y Abdo-Cuza, 2018 (caso 123/58, no corrección de ángulo en índices, sonda sectorial en el cuello); Rajajee et al., 2023 (corrección de ángulo en fórmulas de velocidad absoluta).
Se lee todo del mismo trazado, sin necesidad de presión arterial. Sospeche presión intracraneal elevada con IP de 1,3 junto con VD menor de 20 cm/s — nunca con el índice solo. Para seguimiento, un cambio de 0,5 respecto al basal es significativo.
Ejemplo trabajado con las cifras de la figura 1j: (120 − 40) ÷ 67 = 1,2.
Solo con dúplex y ángulo corregido: sin corrección rinde a nivel de azar. Umbral de sospecha, 20 a 22 mmHg. Sirve para excluir, no para confirmar, y no se sigue su tendencia.
Ejemplo trabajado, otro paciente —no el del esquema de 1j—: es el caso con el que §3.5 resuelve la discrepancia de la fórmula. PAM 90, VD 40, velocidad media 60. PPC estimada = 90 × 0,667 + 14 = 74; PIC estimada = 90 − 74 = 16 mmHg, enteramente normal. Con la otra transcripción de la fórmula el mismo paciente saldría en 44 mmHg, por encima del umbral de sospecha del propio consenso: ése es el argumento que decide cuál de las dos es la buena.
Promedie en ventanas de 5 segundos, tome 36 muestras seguidas —tres minutos— y correlacione las dos series. Positivo: el flujo sigue pasivamente a la presión, autorregulación agotada. Cero o negativo: conservada.
La regla que decide si el índice sirve: se calcula contra presión de perfusión, no contra presión arterial. Con presión arterial sola, la correlación con el desenlace cae de 0,41 a 0,23. Y una segunda advertencia: los pasos de arriba son la receta original; la predominante en la literatura usa bloques de 10 s y épocas de 30 bloques (5 min). Dos Mx con recetas distintas no son comparables.
Figura 1l. Esquemas dibujados. La onda del primero es el mismo trazado esquemático de la figura 1j; la columna del segundo representa la resta PAM − PPC, no una medición; las nubes de puntos del tercero ilustran la forma que toma la relación entre presión y flujo con la autorregulación conservada y agotada, y no son datos de ningún estudio. Estructura de cálculo de los tres índices que no son cocientes de calibre, con lo que hace falta medir en cada uno y la condición que los invalida. Los ejemplos numéricos están trabajados sobre las cifras del esquema de la figura 1j y se marcan como tales; los umbrales proceden de las fuentes citadas.
Fuentes: Pinillos et al., cap. 21 de Neurosonology in Critical Care, 2022 (definición del índice de pulsatilidad); Robba et al., B-ICONIC 2025 (umbral 1,3 con VD < 20 cm/s, cambio de 0,5, umbral de 20 a 22 mmHg, recomendación en contra de seguir la tendencia de la presión calculada); Rasulo et al., IMPRESSIT-2 2022 y Rajajee et al., 2023 (fórmula en dos pasos y corrección de ángulo); Czosnyka et al., Stroke 1996 (receta del Mx y correlaciones de 0,41 frente a 0,23); Olsen et al., J Cereb Blood Flow Metab 2022 (variabilidad metodológica del cálculo). PAM, presión arterial media; PPC, presión de perfusión cerebral.