Figura 2a

Un cociente elevado, dos mecanismos opuestos

El cociente lactato/piruvato sube por dos causas contrarias, y el propio cociente no las distingue. Lo que las separa es el denominador.
Punto de partida Cociente lactato/piruvato > 25 idéntico en las dos ramas
Fallo de aporte

Isquemia

No llega glucosa, así que se fabrica poco piruvato.
calibre estrechado tejido sin O2 libre: no llega
Cociente265,5
Piruvato38 µmol/L
Qué hacer Corregir el aporte: presión de perfusión, hemoglobina, oxigenación.
Fallo de utilización

Fallo mitocondrial

Llega glucosa y se fabrica piruvato, pero la mitocondria no lo consume y se acumula.
calibre normal tejido O2 O2 O2 O2 cresta interrumpida
Cociente40,7
Piruvato278,5 µmol/L
Qué hacer Subir el aporte no sirve. Controlar la demanda; el succinato es prueba de concepto, no tratamiento.
El piruvato es lo que los separa siete veces más en el fallo mitocondrial, con un cociente seis veces menor
Error de cabecera Un cociente de 265,5 impresiona más que uno de 40,7, y sin embargo el segundo paciente es el que no va a responder a nada de lo que solemos hacer. El cociente aislado no distingue isquemia de fallo mitocondrial.

Figura 2a. Los dos mecanismos que elevan el cociente lactato/piruvato, con un ejemplo pareado real de dos pacientes con craniectomía descompresiva. Los vasos se dibujan con el mismo calibre nominal a propósito: en el fallo de utilización el aporte es normal, y esa es la razón por la que el fenotipo pasa desapercibido. El color marca el mecanismo, no la anomalía del vaso.

Fuentes: umbral del cociente y lógica del denominador, §1.3 de la revisión; ejemplo pareado de las dos columnas de datos, Neurol India 2024, PMID 38443006 (DOI 10.4103/neuroindia.ni_37_21), leída a texto completo; conducta de la rama de utilización, §7 y §8 de la revisión. µmol/L, micromoles por litro. El ejemplo son dos pacientes, no una serie: ilustra la disociación, no cuantifica su frecuencia.