Revisión NCA-2026-08-27-001 · Trauma raquimedular · Parte III — serie de figuras
Figura 3a

Dos pilares, dos evidencias

El tratamiento agudo se apoya en descomprimir pronto y en subir la presión. La guía los enuncia con verbos distintos, y no es un detalle de estilo.

Descompresión ≤ 24 h
Recomienda
Calidad de la evidencia: moderada
  • Recuperar ≥ 2 grados AIS a 6 meses: RR 2,76 (IC95 % 1,60–4,98)
  • A 12 meses: RR 1,95 (IC95 % 1,26–3,18)
  • Puntuación motora ASIA: +4,50 puntos (IC95 % 1,70–7,29)
  • Complicaciones mayores: sin diferencia frente a cirugía tardía
Aumento de la presión arterial
Sugiere
Calidad de la evidencia: muy baja
  • Suelo 75–80 mmHg; techo 90–95 mmHg que no se sobrepasa activamente
  • Duración 3–7 días
  • Sin recomendación sobre qué vasopresor usar
  • Sin recomendación sobre objetivos de presión de perfusión medular
El ajuste se come el efecto

Presión por debajo del umbral y desenlace funcional adverso

OR 1,0 2,0 3,0 3,28 SIN AJUSTAR  ·  IC95 % 2,39–4,50 1,04 AJUSTADO  ·  IC95 % 1,03–1,05

38 estudios y 7.167 pacientes. Al ajustar por confusores, el efecto aparente se desvanece: buena parte era que los pacientes más graves están más hipotensos. Heterogeneidad I² 69,88 %.

Figura 3a. Los dos pilares del tratamiento agudo de la lesión medular traumática, con el verbo y la calidad de evidencia que les asigna la guía AO Spine/Praxis 2024, y el colapso del efecto hemodinámico al ajustar por confusores.

Fuentes: guía y revisión sistemática de momento quirúrgico (Fehlings 2024); guía de manejo hemodinámico (Kwon 2024); metaanálisis de umbral de presión (Tanvir 2025). Abreviaturas: AIS, American Spinal Injury Association Impairment Scale; ASIA, American Spinal Injury Association; IC, intervalo de confianza; OR; RR, riesgo relativo.

Figura 3b

La médula humana no se parece al modelo animal

Midiendo el flujo durante la cirugía en 26 pacientes aparecen tres patrones, no uno. Uno de cada cuatro está hiperperfundido.

NÚCLEO + PENUMBRA
34,6 %
Necrosis-penumbra
Mayor presión intraespinal y menor presión de perfusión. Metabolismo más alterado: menos glucosa; más lactato, glutamato y glicerol. Mayor puntuación de resonancia (mediana 4 frente a 2 o 2,5).
Ganancia motora 5,2
ISLOTES DE FLUJO
38,5 %
Perfusión parcheada
El patrón más frecuente y el de mejor desenlace. Diferencias pequeñas frente al hiperperfundido en fisiología y metabolismo.
Ganancia motora 35,3
FLUJO AUMENTADO
26,9 %
Hiperperfusión
Uno de cada cuatro pacientes. No está isquémico. Es el grupo al que una estrategia única de aumentar el flujo no puede ayudar por igual.
Ganancia motora 2,2

Los autores declaran que estos hallazgos desafían el concepto prevalente en el campo, derivado de experimentos animales, de que la lesión medular produce necrosis en el sitio con penumbra circundante. El aprendizaje automático separó los tres patrones con AUC 0,85–0,95.

Figura 3b. Los tres patrones de flujo sanguíneo medular observados con imagen de contraste de moteado láser durante la cirugía, con su frecuencia y la ganancia motora asociada. Los esquemas son representaciones conceptuales del patrón de perfusión, no imágenes de pacientes.

Fuente: Asif 2026, 26 adultos con lesión traumática grave (AIS A–C) operados dentro de 72 h, con cuatro días de monitorización postoperatoria de presión intraespinal, presión de perfusión medular y microdiálisis de superficie. La ganancia motora fue independiente del grado AIS de ingreso. Abreviaturas: AIS; AUC, área bajo la curva.

Figura 3c

El objetivo tiene suelo y techo

El suelo se defiende. El techo no se persigue. No es una cifra a superar, es una banda en la que trabajar.

40 60 75 95 120 BANDA SUGERIDA 75–95 mmHg NO DEJES CAER < 60 mmHg NO SUBAS MÁS > 95 mmHg Presión de perfusión medular · presión arterial media (mmHg)
Este lado se defiende
Evita la hipoperfusión
Es el lado con respaldo: la hipoperfusión se asocia a empeoramiento neurológico. Aquí sí hay que actuar.
Aquí se trabaja
Suelo 75–80 · techo 90–95
Durante 3–7 días, con noradrenalina. La guía lo sugiere: recomendación débil, evidencia de calidad muy baja.
Este lado no se persigue
No aumentes activamente
Es el techo que sugiere la guía. Y el ensayo aleatorizado midió lo que cuesta pasarlo: sin mejor recuperación, y más complicaciones respiratorias.
78 % frente a 39 %
Complicaciones respiratorias en el ensayo aleatorizado de objetivos de presión (diferencia de riesgo 40 %; IC95 % 22–58; p<0,001), con 9,44 frente a 3,78 días de ventilación mecánica. Ninguna puntuación de recuperación mejoró. En esta población, la decisión hemodinámica es una decisión respiratoria.

Figura 3c. El objetivo tiene suelo y techo. El suelo se defiende; el techo no se persigue. La banda de 75–95 mmHg y la indicación de no aumentar activamente por encima proceden de la guía; el coste de pasarse, del único ensayo aleatorizado de objetivos de presión.

Fuentes: Kwon 2024 (guía de manejo hemodinámico: suelo 75–80, techo 90–95, 3–7 días, noradrenalina preferente); Sajdeya 2025 (92 aleatorizados, 13 centros); Millin 2025 (asociación entre hipoperfusión y empeoramiento neurológico). El techo no se apoya en Hogg 2022, que acompaña como señal fisiológica: en 13 adultos, la función vesical medida por cistometría se alteró tanto por debajo de 60 como por encima de 100 mmHg de presión de perfusión medular — 13 pacientes y un desenlace vesical, no neurológico. Nota de escala: 60 y 100 mmHg se midieron como presión de perfusión medular y 75–95 como presión arterial media; comparten eje por comparabilidad conceptual y no son equivalentes. Abreviaturas: IC, intervalo de confianza.