Figura 1g

Sospechar presión intracraneal alta sin catéter

La pregunta del consenso no es si el Doppler iguala al catéter. Es qué hacer cuando el catéter no está — que es la situación real de la mayoría de las unidades.
Puerta 1 · el equipo ¿Ciego o con imagen?

Sin corrección del ángulo la fórmula de presión rinde AUC 0,51: azar puro. Corrigiendo sube a 0,73. Con Doppler ciego, no aplique fórmulas de presión.

Puerta 2 · el método Dos herramientas, nunca una

El consenso acepta cuatro: índice pupilar, índice de pulsatilidad, fórmula de velocidad diastólica y vaina del nervio óptico. Siempre combinadas.

Puerta 3 · la clínica Manda por encima de todo

Una sospecha clínica firme obliga a tratar y trasladar, diga lo que diga cualquier prueba no invasiva.

Los umbrales que van a la cabecera Sospechar con índice de pulsatilidad de 1,3 junto con velocidad diastólica menor de 20 cm/s, o con presión estimada de 20 a 22 mmHg. Pupilas: índice pupilar menor de 3 para sospechar —siempre combinado—, mayor o igual a 4 para descartar. Vaina del nervio óptico: 6 mm.
El matiz que casi todo el mundo pierde: qué tendencia se sigue y cuál no Siga la tendencia del índice de pulsatilidad: un cambio de 0,5 respecto al basal es significativo. No siga la tendencia de la presión calculada con la fórmula — el consenso lo recomienda expresamente en contra. El número absoluto de la fórmula sirve como umbral; su evolución en el tiempo, no.
Y cómo interpretar el resultado según hacia dónde apunte Créase más el resultado tranquilizador que el alarmante. El valor predictivo negativo llega al 91,3 % para presión mayor de 20 mmHg, al 95,6 % para mayor de 22 y al 98,6 % para mayor de 25. Pero la concordancia global es del 33,3 %, con límites de acuerdo de −26,1 a +19,5 mmHg. Sus propios autores lo llaman «dualidad»: excelente para excluir, malo para confirmar.

Figura 1g. Secuencia de decisión para estimar la presión intracraneal sin monitorización invasiva, con las tres puertas que hay que pasar antes de mirar ningún número, los umbrales del consenso y la asimetría entre excluir y confirmar. La fórmula de presión intracraneal estimada aparece transcrita de forma incompatible en dos de las fuentes del capítulo —difieren en 28 mmHg— y por eso esta figura no la reproduce: se declara como discrepancia abierta en el texto.

Fuentes: Robba et al., consenso B-ICONIC, Intensive Care Med 2025 (herramientas aceptadas, recomendaciones 27 a 34, umbrales); Rasulo et al., IMPRESSIT-2, Crit Care 2022 (valores predictivos negativos, concordancia, límites de acuerdo, «dualidad»); Rajajee et al., 2023 (corrección de ángulo, AUC 0,51 frente a 0,73); Fernando et al., BMJ 2019 (la sospecha clínica manda). AUC, área bajo la curva.