La velocidad sube por dos motivos distintos: porque el vaso se estrecha o porque pasa más sangre. El aparato no los distingue. Mueva los dos mandos por separado y vea cuál de los dos números cambia — porque uno de ellos solo se mueve con el calibre.
Simulación docente · las ondas son generadas, los umbrales son del capítuloLas dos velocidades se calculan con la ley que usa la tabla original de Lindegaard, partiendo de sus propios valores basales. Los umbrales de graduación, las cifras de exactitud y las advertencias proceden de §5 y llevan su referencia. Los espectros están generados por el navegador: no son el registro de ningún paciente. Esta página no sirve para decidir sobre uno.
Las dos velocidades que hacen falta · a la vez
Sin vasoespasmo
Cerebral media · TAMAX64cm/sbasal 64 cm/s
Carótida interna cervical38cm/ssin esto no hay índice
Índice de Lindegaard1,70ACM ÷ ACI cervical
Área que queda100%calibre íntegro
Si juzga por la velocidad solaSin criterio de espasmo120–150 leve · 150–200 moderado · > 200 grave · §5
Si juzga por el índiceSin vasoespasmo3–4,5 leve · 4,5–6 moderado · > 6 grave · §5
Los dos no dicen lo mismo
Los dos mandos, que son dos cosas distintas
Arriba, la cerebral media; abajo, la carótida interna cervical. El grosor coloreado es la luz que queda, no la velocidad.
O suba solo el flujo y mire qué número no se mueve.
La tabla original, y lo que da el modelo ahora
Con el calibre reducido
Velocidad ACM
Índice
Área que queda
0 % · basal
64
1,7
100 %
25 %
115
3,0
56 %
50 %
150 (256 sin ajustar)
6,0 (6,9 sin ajustar)
25 %
Ahora · 0 %
64
1,70
100 %
Los dos ajustes de la tabla, que no son lo mismoLa velocidad baja de 256 a 150 porque el valor teórico superaba el máximo observado en toda la serie: se asume una caída del 40 % del flujo en el espasmo grave, y con ello la concordancia sube de 0,37 a 0,47.
El índice baja de 6,9 a 6,0 por otra razón: la carótida cervical también se estrecha unos 0,3 mm —cerca del 7 % del diámetro—, lo que reduce su área un 15 %, sube su velocidad un 15 % y baja el índice otro tanto. Con esa corrección la concordancia pasa de 0,55 a 0,64.
Pruebe esto, que es toda la página en un gesto
Deje el calibre en 0 % y suba el flujo al 190 %. La cerebral media pasa de 64 a más de 120 cm/s —criterio de espasmo leve si mira solo la velocidad— y el índice no se mueve de 1,70. Eso es hiperemia. La carótida ha subido exactamente igual, y por eso la fracción no cambia: velocidad alta con índice menor de 3 es hiperemia, no vasoespasmo. No trate un espasmo que no existe. §5
Y ahora la perla que salva a los pacientes más graves
Ponga el calibre en 45 % y baje el flujo al 70 %: es lo que ocurre en el Hunt y Hess III–IV. La velocidad de la cerebral media se queda por debajo del umbral clásico y el índice sigue alto. En esa serie, los III–IV con espasmo grave tenían velocidad y flujo carotídeo más bajos que los I–II, pero el índice más alto: la concordancia de la velocidad absoluta se quedaba en 0,35 frente al 0,72 del índice. Fíese del índice, no de la velocidad, justo en los que peor están.§5
Lo que este número no puede hacer, por bueno que sea
Un Doppler sin vasoespasmo no excluye isquemia cerebral tardía. Es el error de interpretación más caro de la sección.
El Doppler ve el calibre del vaso, no el daño del tejido. Cuando el desenlace que interesa es la isquemia y no el estrechamiento, la exactitud cae.
Ni confirma ni descarta por sí solo. Con una prevalencia del 30 %, un estudio positivo deja la probabilidad en 59 % y uno negativo en 11 %.
Los números, para no exagerarlos. Metaanálisis de 32 estudios y 3594 pacientes: sensibilidad 76 % y especificidad 77 % en conjunto; por índice con umbral 3, sensibilidad 82 % y especificidad 88 % con AUROC 0,91 — pero con I² del 57 % e intervalos tan anchos que los propios autores piden cautela.
Territorios donde no manda el número, sino la tendencia. En la cerebral anterior el Doppler es menos sensible y el aneurisma de comunicante anterior da falsos negativos: allí el criterio es un aumento del 50 % o de 50 cm/s en 24 horas. En la posterior, la dificultad de insonación hace poco fiables las lecturas absolutas.
Circulación posterior, criterio combinado: BA/VA > 2,5 con basilar > 85 cm/s para estenosis mayor del 25 %; BA/VA > 3,0 con basilar > 85 cm/s para mayor del 50 %.
Sin las cuatro covariables no hay estudio seriado. Frecuencia cardíaca, presión arterial, hematocrito y PaCO₂ del mismo momento.
§5
Qué supone este modelo
La velocidad de la cerebral media se calcula como 64 × (1 − n)⁻², que es la ley con la que se construyó la tabla original, con la caída del 40 % del flujo entrando entre el 35 % y el 50 % de reducción, y la corrección carotídea del 15 % entrando en el mismo tramo. Esos dos tramos son una decisión de esta simulación: la fuente aplica ambos ajustes al espasmo grave sin decir dónde empiezan. Con ellos, el modelo devuelve 114 y 3,0 al 25 %, y 154 y 5,9 al 50 % — que son las casillas de la tabla. El flujo del paciente multiplica las dos velocidades por igual, y por eso no toca el índice: eso no es un supuesto, es la razón de ser del índice.