Especificación del algoritmo — abordajes diagnósticos con Doppler transcraneal

Versión 0.9 — BORRADOR. No ratificada por el editor. No implementada.

Este documento es la fuente de verdad clínica. Cuando existan, motor_referencia.py será su implementación ejecutable y casos-prueba.json su suite de verificación. Si el código y este documento discrepan, gana este documento — y hay que corregir el código.

Todas las cifras proceden de la revisión NCA-2026-08-20-001 (Doppler transcraneal en el paciente neurocrítico), donde cada una está referenciada a la fuente primaria leída en texto completo. Ninguna procede de memoria. Una fórmula tuvo una discrepancia entre fuentes; §9 la resuelve de forma razonada y deja la resolución sujeta a ratificación.

No es un dispositivo diagnóstico. Es una herramienta de apoyo a la decisión que ordena y comprueba lo que el clínico ya midió. No emite diagnósticos, no sustituye la exploración clínica y no debe usarse como único fundamento de ninguna conducta.

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1. Qué problema resuelve

Una velocidad de 180 cm/s en la cerebral media admite al menos cuatro lecturas: vasoespasmo grave, hiperemia, medida hecha con la escala equivocada, o cifra normal para ese niño con drepanocitosis. Tres de las cuatro llevan a la conducta contraria a la correcta.

La aritmética del Doppler es trivial —todos sus índices son divisiones—, y aun así se equivoca a diario. No se equivoca en la división: se equivoca alrededor de ella. Los cuatro errores que esta herramienta existe para impedir son:

1. Meter una TAMEAN donde el umbral esperaba una TAMAX. La segunda es aproximadamente la mitad de la primera. Convierte una hiperemia en un vasoespasmo.
2. Aplicar una fórmula de presión intracraneal a un estudio hecho con Doppler ciego, donde rinde a nivel de azar (AUC 0,51).
3. Usar el umbral de 200 cm/s en un cribado de drepanocitosis hecho con imagen, cuando el corte con imagen es 185. Es infradiagnosticar a un niño que necesita transfusión.
4. Seguir la tendencia de un número cuya tendencia el consenso prohíbe seguir (la presión intracraneal calculada), en vez de la del índice de pulsatilidad, que sí.

Ninguno de los cuatro es un error de cálculo. Los cuatro son errores de planteamiento, y por eso una calculadora que se limite a dividir dos números sería peor que no tenerla: daría autoridad de pantalla a un resultado mal planteado desde la entrada.

El producto son las barreras, no la división.

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2. Alcance de la 0.9

Dentro. Adulto neurocrítico, en los ocho escenarios que la revisión cubre por patología: hemorragia subaracnoidea aneurismática, traumatismo craneoencefálico grave, traumatismo leve y moderado, hemorragia intracerebral espontánea, ictus isquémico agudo, estenosis carotídea y cortocircuito derecha-izquierda, drepanocitosis y sospecha de muerte encefálica.

Fuera, y declarado:

• Pediatría, salvo el módulo de drepanocitosis. En el niño no hay umbral único sino desviación respecto a valores normativos por edad y sexo, y esos valores —los de Bode y Wais— no están hoy en el dosier. Sin ellos, el módulo pediátrico general no se implementa: ver §10.
• Cálculo del Mx. No se alimenta de tres números sino de dos series temporales sincronizadas, y necesita otra interfaz. Previsto para la 1.1; ver §10.
• Interpretación de la morfología de onda. La herramienta no lee imágenes. En el módulo de muerte encefálica pregunta qué patrón vio el explorador; no lo determina.
• Dosificación de cualquier tratamiento. La herramienta señala umbrales y categorías de riesgo. No indica transfusiones, ni osmoterapia, ni objetivos de presión.
• Presión de perfusión óptima como objetivo terapéutico. Es factible y segura, no eficaz: el ensayo que la probó no demostró mejoría del pronóstico. Fuera de un estudio, la herramienta no la propone.

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3. El giro neurocrítico — por qué no sirve una calculadora de índices genérica

3.1 Los umbrales no son del índice: son del índice más la técnica

El mismo índice cambia de umbral según con qué se midió. Es el hecho que ninguna calculadora publicada recoge:

Regla dura: la herramienta exige declarar la técnica antes de aceptar ninguna velocidad, y el umbral que aplica se deriva de esa declaración. No hay modo «por defecto».

3.2 La misma medida responde preguntas distintas con umbrales distintos

En el traumatismo craneoencefálico conviven dos criterios que usan los mismos dos parámetros y no son intercambiables:

Regla dura: la herramienta pregunta primero cuál es la pregunta clínica, y solo después pide los números. Nunca ofrece las dos lecturas sobre la misma entrada.

3.3 Excluir no es confirmar, y el perfil se invierte según la patología

• En el traumatismo, un resultado tranquilizador se puede creer y uno alarmante no: valor predictivo negativo del 95,6 % para presión mayor de 22 mmHg, frente a una concordancia global del 33,3 %.
• En el triaje del traumatismo leve, valor predictivo negativo del 98 % con valor predictivo positivo del 18 %.
• En la endarterectomía carotídea es al revés: sensibilidad del 56 %, es decir, casi la mitad de los ictus perioperatorios no se anuncian. Alerta, pero no tranquiliza.

Regla dura: toda salida numérica va acompañada de la dirección en la que es fiable. La herramienta nunca devuelve un número desnudo.

3.4 Un Doppler sin vasoespasmo no excluye isquemia

En la misma cohorte, con el mismo aparato y el mismo explorador, el fallo precoz de la autorregulación predijo la isquemia cerebral tardía y el vasoespasmo detectado por Doppler no la predijo. El aparato ve el calibre del vaso, no el daño del tejido.

Regla dura: todo resultado del módulo de hemorragia subaracnoidea que caiga en «sin vasoespasmo» lleva esa advertencia en la propia salida, no en la letra pequeña.

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4. Las cuatro puertas de entrada

Se piden antes de cualquier número. Ninguna admite valor por defecto y ninguna se puede saltar.

Sobre P4. El consenso pediátrico exige registrar además temperatura, uso y tipo de ventilación mecánica, y uso y tipo de sedantes, más presión intracraneal y de perfusión cuando estén disponibles. Es una lista mejor que la de adultos y la herramienta la ofrece completa, marcando las cuatro primeras como obligatorias y el resto como recomendadas.

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5. Módulos por patología

Cada módulo declara: entradas, cálculo, salida y las advertencias que van pegadas a la salida.

5.1 Hemorragia subaracnoidea aneurismática

Entradas. Velocidad media de cada cerebral media; velocidad media de cada carótida interna extracraneal; opcionalmente cerebral anterior y posterior; y, si la hemorragia es de circulación posterior, velocidad de la basilar y de las vertebrales extracraneales. Grado de Hunt y Hess. Velocidades del estudio anterior, si las hay.

Cálculo. Índice de Lindegaard por lado = velocidad media de la cerebral media ÷ velocidad media de la carótida interna extracraneal ipsilateral. Índice basilar/vertebral = velocidad de la basilar ÷ velocidad de las vertebrales extracraneales.

Salida.

Circulación posterior — solo criterios combinados: índice > 2,5 junto con velocidad basilar > 85 cm/s indica estenosis basilar mayor del 25 %; índice > 3,0 junto con velocidad basilar > 85 cm/s, mayor del 50 %. Ambos con especificidad del 97 %.

Advertencias pegadas a la salida.

• Si falta la carótida cervical: no se emite índice. Se muestra la velocidad y se explica que sin denominador no hay índice.
• Si Hunt y Hess es III o IV: aviso de que la velocidad absoluta subestima el espasmo en los pacientes de peor grado y de que manda el índice.
• Si el resultado es «sin vasoespasmo»: la advertencia de §3.4, siempre.
• Cerebral anterior: la herramienta no ofrece umbral absoluto. Ofrece el criterio de tendencia —aumento del 50 % o de 50 cm/s en 24 horas— y avisa del riesgo de falso negativo en el aneurisma de comunicante anterior.
• Solo se calcula el índice basilar/vertebral aislado como dato descriptivo; la categoría diagnóstica exige el criterio combinado.

5.2 Traumatismo craneoencefálico grave

Entradas. Velocidad sistólica, diastólica y media de ambas cerebrales medias. Presión arterial media simultánea. Segundo método no invasivo (índice pupilar neurológico o diámetro de la vaina del nervio óptico) y su valor. Índice de pulsatilidad basal previo, si lo hay.

Cálculo. Índice de pulsatilidad = (velocidad sistólica − velocidad diastólica) ÷ velocidad media. Presión intracraneal estimada según §9, en dos pasos: presión de perfusión estimada = PAM × (VD ÷ VM) + 14; presión intracraneal estimada = PAM − presión de perfusión estimada.

Salida. Sospecha de hipertensión intracraneal si índice de pulsatilidad ≥ 1,3 junto con velocidad diastólica < 20 cm/s. Umbrales del segundo método: índice pupilar < 3 para sospechar y ≥ 4 para descartar; vaina del nervio óptico 6 mm. Cambio significativo del índice de pulsatilidad: ≥ 0,5 respecto al basal.

Advertencias pegadas a la salida.

• Si solo se introduce un método, la herramienta no concluye. Muestra el valor y exige el segundo. El consenso lo pide expresamente.
• La tendencia que se ofrece es la del índice de pulsatilidad. No se ofrece, ni como opción, la tendencia de la presión calculada — recomendación fuerte en contra.
• Recordatorio de que el índice de pulsatilidad está fuertemente influido por la presión arterial y la PaCO₂, y es más un indicador de flujo y perfusión que de presión intracraneal.
• Cierre invariable: una sospecha clínica firme obliga a tratar y trasladar con independencia de lo que digan las pruebas no invasivas.

5.3 Traumatismo craneoencefálico leve y moderado

Entradas. Glasgow (9 a 15). Índice de pulsatilidad y velocidad diastólica de ambas cerebrales medias.

Salida. «Doppler normal» solo si índice de pulsatilidad < 1,25 y velocidad diastólica > 25 cm/s en los dos lados. Cualquier otra combinación es «no normal».

Advertencias pegadas a la salida.

• Se muestran siempre juntos el valor predictivo negativo (98 %) y el positivo (18 %), con la frase que los traduce: sirve para identificar con seguridad al que no se va a deteriorar, no al que sí.
• Un resultado «no normal» no indica ningún tratamiento: indica no dar de alta con esa base.
• El alta desde urgencias apoyada en un Doppler normal es la estrategia que un ensayo está poniendo a prueba; a la fecha de esta especificación solo está publicado el protocolo.

5.4 Hemorragia intracerebral espontánea

Entradas. Velocidad media de ambos hemisferios. Días desde el sangrado. Si se está planteando descenso intensivo de la presión arterial.

Salida. No hay umbral de acción. La herramienta devuelve la comparación entre hemisferios y el recordatorio de que la autorregulación puede estar alterada hasta 12 días, y de que la caída de velocidad afecta a los dos lados, no solo al del hematoma.

Advertencia pegada a la salida, literal en su intención. Esto no dice que haya que dejar de bajar la presión arterial. Dice que la premisa de que hacerlo es inocuo no está comprobada en un cerebro con la autorregulación rota.

5.5 Ictus isquémico agudo

Entradas. Momento respecto a la trombólisis (antes / durante / después). Grado TIBI observado (0 a 5). Horas desde el inicio.

Salida. Si el momento elegido es «antes de la trombólisis», la herramienta antepone la advertencia logística: hacerlo antes retrasa el tiempo puerta-aguja de 60 a 74 minutos; hacerlo durante la infusión no lo retrasó. Registra TIBI y señala si se alcanzó TIBI 5 dentro de las seis horas.

Advertencia. La herramienta no propone sonotrombólisis: el ensayo tuvo el desenlace subrogado positivo y el clínico no concluyente.

5.6 Estenosis carotídea, microembolias y cortocircuito derecha-izquierda

Entradas. Tipo de estudio (monitorización de microembolias / estudio de cortocircuito). Recuento de señales por lado. Para el cortocircuito: si hubo al menos una señal dentro de los primeros 40 segundos.

Salida. Graduación del cortocircuito: ausente 0 · leve 1 a 10 · moderado más de 10, contables, efecto «ducha» · grave más de 30, incontables, efecto «cortina». Con monitorización bilateral, el recuento es por lado.

Advertencias pegadas a la salida.

• Si no hubo señal en los primeros 40 segundos, la herramienta no clasifica el cortocircuito como relacionado con foramen oval permeable: las señales tardías se interpretan como de posible origen extracardíaco.
• Recordatorio de que los protocolos automáticos de detección no alcanzan la exactitud exigible para uso rutinario y de que hace falta revisión manual.
• Si el contexto es endarterectomía: la advertencia de que la sensibilidad es del 56 % y que un monitor silencioso no autoriza a bajar la guardia.

5.7 Drepanocitosis

Entradas. Técnica (ya declarada en P2). Velocidad máxima media promediada en el tiempo de la cerebral media y de la carótida interna distal. Edad.

Salida.

Con dúplex con imagen, el umbral de anormalidad es ≥ 185 cm/s.

Advertencias pegadas a la salida.

• Por debajo de 70 cm/s la salida no es «riesgo bajo». Es una alerta de posible oclusión crítica, con la frase explícita de que un número bajo aquí no tranquiliza.
• Si la técnica declarada es «con imagen» y la velocidad cae entre 185 y 199, la herramienta señala expresamente que con el umbral de Doppler ciego este resultado se habría clasificado como no anormal.
• Recordatorio de informe: escribir TAMMV completo y declarar el equipo usado.

5.8 Sospecha de muerte encefálica

Este módulo no emite ningún diagnóstico. Es una lista de verificación con salida cualitativa.

Entradas. Edad (mayor o menor de 18 años). Si se exploraron ambas cerebrales medias por ventana transtemporal a 55 mm. Si se exploraron ambas vertebrales por ventana transforaminal a 60 mm. Patrón observado. Horas desde la sospecha clínica. Si se hizo exploración clínica y test de apnea.

Salida. «Protocolo completo / incompleto», y «patrón compatible con parada circulatoria cerebral» solo si se cumplen a la vez: adulto, ambos territorios explorados, y patrón de flujo oscilante, espigas sistólicas o desaparición de una señal previamente presente.

Bloqueos duros.

• Menor de 18 años: la herramienta se detiene. No ha sido validado en esa población y la guía lo recomienda en contra con nivel A.
• Si solo se exploró la circulación anterior, no se emite conclusión: explorar solo ese territorio deja la sensibilidad en 81,8 %.
• Si el patrón introducido es «bifásico con flujo neto anterógrado», la salida es explícitamente negativa para parada, con la explicación de que se confunde con el oscilante y de que la reversibilidad con osmoterapia lo descarta.
• Aviso de precocidad si han pasado pocas horas: el único falso positivo de la serie con mejor rendimiento se atribuyó a haber explorado muy pronto.
• Cierre invariable: es prueba auxiliar, no sustituye la exploración clínica ni el test de apnea, y no es un cribado previo a pedir otra prueba auxiliar: es la prueba auxiliar.

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6. Los índices, uno a uno

Comprobación de coherencia interna. La velocidad media guarda con las otras dos la relación VM = ⅓ VS + ⅔ VD. Si los tres valores introducidos se apartan de ella más de un margen a fijar, la herramienta avisa de posible error de transcripción antes de calcular. No la impone: algunos equipos calculan la media integrando la envolvente.

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7. Lo que la calculadora se niega a hacer

Estas negativas son funcionalidad, no limitaciones.

1. Devolver una presión intracraneal estimada con Doppler ciego.
2. Aplicar cualquier umbral del capítulo a una velocidad declarada como TAMEAN.
3. Ofrecer la tendencia de la presión intracraneal estimada.
4. Emitir un índice de Lindegaard sin la carótida cervical.
5. Concluir sobre presión intracraneal con un solo método.
6. Clasificar el riesgo pediátrico sin edad y sexo, y sin valores normativos cargados.
7. Emitir conclusión de parada circulatoria en un menor de 18 años, o habiendo explorado un solo territorio.
8. Clasificar como «riesgo bajo» una velocidad menor de 70 cm/s en drepanocitosis.
9. Guardar, transmitir o exportar cualquier dato de paciente.

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8. Interfaz, datos y acceso

• Abierta, sin captura de correo y sin registro. Coherente con el resto de herramientas del sitio.
• Cálculo íntegramente en el navegador. No hay servidor, no hay envío, no hay analítica de contenido.
• No se almacena ningún dato de paciente, ni en el navegador ni en ningún otro sitio. Se declara en la propia interfaz.
• Un archivo HTML autónomo, como las demás calculadoras del proyecto.
• Cada salida enlaza a la sección correspondiente de la revisión, para que el umbral sea rastreable hasta su fuente.

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9. La fórmula de presión intracraneal estimada: la discrepancia y su resolución

La fórmula aparece en tres de las fuentes de la revisión, y una no coincide con las otras dos:

Las dos formas difieren en 28 mmHg. Las tres transcripciones se cotejaron contra las notas de lectura del dosier y las tres son fieles a su fuente.

Resolución adoptada para la implementación: la forma del 14 restando. Tres argumentos:

1. Dos de las tres fuentes coinciden, y son las dos que aplicaron la fórmula a pacientes — IMPRESSIT-2 para su desenlace principal en 262 pacientes, Rajajee para medir la degradación sin corrección de ángulo. La del consenso es una línea dentro de un documento de recomendaciones.
2. Un solo paréntesis las reconcilia exactamente. Cerrándolo después del 14, la expresión del consenso es idéntica a la de IMPRESSIT-2.
3. La forma transcrita en el consenso contradice el umbral del propio consenso. Con PAM 90, VD 40 y VM 60 —un paciente normal— la forma del 14 restando devuelve 16 mmHg y la del 14 sumando, 44 mmHg. La recomendación 30 fija el umbral de sospecha en 20 a 22 mmHg: con la segunda forma, casi ningún paciente quedaría por debajo y la recomendación sería inaplicable.

Qué se implementa. PIC estimada = PAM − [PAM × (VD ÷ VM) + 14], en dos pasos, mostrando también la presión de perfusión estimada intermedia.

Qué muestra la interfaz junto al resultado. Que la fórmula tiene una discrepancia declarada entre sus fuentes, cuál se implementa y por qué, con enlace a §3.5 de la revisión. El usuario debe poder ver el razonamiento, no solo el número.

Casos de prueba obligados. Los dos del argumento 3, con su resultado esperado, para que un cambio de signo futuro rompa la suite en vez de pasar inadvertido.

Lo que sigue pendiente, y no bloquea. Abrir el texto publicado del consenso y comprobar dónde cierra el paréntesis. Si dijera otra cosa, se corrige el motor y esta sección. La resolución está razonada, no comprobada, y así debe constar.

10. Fuera de la 0.9, con motivo

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11. Casos de prueba

La suite debe cubrir, como mínimo, un caso por cada negativa de §7 y uno por cada rama de cada módulo. Los primeros que hay que escribir, porque son los que capturan la razón de existir de la herramienta:

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12. Antes de ratificar

1. Ratificar la resolución de §9, o rechazarla. Es la única decisión clínica que la implementación no puede tomar sola.
2. Decidir si el módulo pediátrico entra en la 1.0 o se aplaza, lo que depende de conseguir los valores normativos.
3. Fijar el margen de tolerancia de la comprobación VM = ⅓ VS + ⅔ VD (§6).
4. Confirmar que la revisión NCA-2026-08-20-001 está firmada: esta herramienta no se publica antes que el capítulo del que deriva.