Suba la presión intracraneal y mire lo que le pasa a la onda: la diastólica se va antes que nada, el índice de pulsatilidad sube, la onda cruza por debajo de la línea de base y termina en espigas. Cinco morfologías, y dos de ellas se parecen y significan lo contrario.
Simulación docente · ninguna cifra de esta página es un dato medidoLa onda está generada por el navegador con un modelo simple. Los umbrales que se marcan sí proceden de la revisión y llevan su sección al lado; el resto —la forma exacta de la onda, la velocidad a la que aparece cada patrón, la presión de cierre supuesta— es una simplificación para enseñar, no una medida. Esta página no sirve para tomar decisiones sobre un paciente.
Cerebral media · espectro en tiempo real
Normal
Sistólica—cm/sel pico
Diastólica—cm/sal final del ciclo
Media · TAMAX—cm/smedia temporal del máximo
Índice de pulsatilidad—(VS − VD) ÷ VM
PIC estimada—mmHg§3.5 · solo para excluir
Sospecha de hipertensión intracranealSe enciende solo con las dos condiciones a la vez: índice de pulsatilidad ≥ 1,3 y diastólica < 20 cm/s. Nunca el índice solo. §3.4
Doppler normal para descartar (TCE leve y moderado)Otra pregunta, otro umbral: índice < 1,25 y diastólica > 25 cm/s, en ambas cerebrales medias. §3.4
Tendencia del índice de pulsatilidad · los últimos 90 segundosEsto sí se sigue en el tiempo. La presión estimada, no — prohibición expresa del consenso. §3.5
Los mandos
Presión de perfusión cerebral80 mmHg
O mueva usted el mando y vaya viendo.
Las cinco morfologías · se enciende la que está en pantalla
Normal · flujo anterógrado continuoPico sistólico neto, descenso suave y flujo diastólico bien conservado. Toda la onda por encima de la línea de base.
Alta resistencia · diastólica baja, pulsatilidad altaLa diastólica cae hacia la línea de base y el índice sube. Con IP ≥ 1,3 y diastólica < 20 cm/s se levanta la sospecha — nunca solo.
Ésta es la que se confundeBifásica con flujo neto anterógradoCruza por debajo de la base, pero el flujo neto sigue siendo anterógrado. Es alta resistencia grave, no parada circulatoria.
Parada circulatoriaFlujo oscilante o reverberanteComponente sistólico anterógrado y componente diastólico retrógrado de magnitud equivalente: flujo neto cero.
Parada circulatoriaEspigas sistólicasEspigas breves y pequeñas, sin flujo anterógrado neto y sin componente diastólico.
Sin señalSolo cuenta como desaparición de una señal previamente presente. Un 10 % de los adultos no tiene ventana, y en al menos el 25 % no se encuentra flujo en el primer examen. §12
Pruebe esto, porque es la trampa que el capítulo señala
Deje la presión intracraneal quieta y suba la presión arterial media. El índice de pulsatilidad baja, y no ha cambiado nada dentro del cráneo. El índice está fuertemente influido por la presión arterial y por la PaCO₂: es más un indicador de flujo y de perfusión que de presión intracraneal, y solo indirectamente de esta última. Por eso el umbral de sospecha lleva pegado el criterio de velocidad diastólica, y por eso el índice sirve para seguir cambios en el tiempo, no para estimar una presión. §3.4
La presión estimada: para qué sirve y para qué no
El número de la quinta tarjeta sale de la fórmula que el capítulo propone como correcta: PPC estimada = PAM × (VD ÷ VM) + 14, y después PIC estimada = PAM − PPC estimada (§3.5, con la discrepancia entre fuentes discutida allí).
Sirve para excluir. Valor predictivo negativo del 91,3 % para > 20 mmHg, 95,6 % para > 22 y 98,6 % para > 25.
No sirve para confirmar. Correlación de concordancia del 33,3 %, con límites de acuerdo de −26,1 a +19,5 mmHg.
No se sigue su tendencia. Prohibición expresa del consenso: el número absoluto sirve como umbral, su variación en el tiempo no.
Exige corrección del ángulo de insonación: sin ella la fórmula rinde AUC 0,51 —azar puro—; con ella, 0,73. Es decir, dúplex codificado en color, no Doppler ciego.
Y una advertencia sobre esta página en concreto: la diferencia que verá entre la presión del mando y la estimada es un producto de esta simulación, no una medida del error de la fórmula. El error real publicado son esos límites de acuerdo.
Si lo que está mirando es una sospecha de muerte encefálica
Es una prueba auxiliar, nunca un sustituto. El Doppler evalúa el paro circulatorio cerebral, no la función del tronco. No sustituye a la exploración clínica ni al test de apnea.
Los dos territorios, siempre. Ambas cerebrales medias por ventana transtemporal a 55 mm y ambas vertebrales por transforaminal a 60 mm. Solo la circulación anterior se queda en una sensibilidad del 81,8 %.
Solo en adultos. La guía de 2023 recomienda con nivel A que no se use como prueba auxiliar en niños.
No lo haga demasiado pronto. El único falso positivo de la serie con mejor rendimiento se atribuyó a un estudio muy precoz.
Ante la duda entre bifásica y oscilante: compruebe si la onda se modifica con intervenciones como la osmoterapia. Esa reversibilidad descarta el paro.
§12 · Sensibilidad agrupada 0,90 y especificidad 0,98 en el metaanálisis de referencia; 100 % y 98 % en la serie que exploró los dos territorios.
Qué supone este modelo, dicho para que pueda desconfiar de él
La velocidad se genera como proporcional a la diferencia entre la presión arterial instantánea y una presión de cierre crítica que se toma 28 mmHg por encima de la intracraneal, con presión de pulso fija de 50 mmHg. Ese 28 es una constante de esta simulación, no un dato publicado. Se eligió por dos razones que conviene saber: que el índice de pulsatilidad de partida quede en un valor realista, y que la parada circulatoria aparezca cuando la presión de perfusión ronda los 30 mmHg y no los 18. De ahí salen todas las transiciones que verá — ninguna de ellas es un umbral clínico. Los únicos umbrales de la página son los que llevan sección al lado: 1,3 con 20, 1,25 con 25, y 20 a 22 mmHg.
Y el aviso que más importa de todos. Con esta calibración la presión estimada queda cerca de la del mando, y eso es una decisión de la simulación, no una propiedad de la fórmula. La imprecisión publicada es enorme: los límites de acuerdo abarcan casi 46 mmHg. Por eso la fórmula sirve para excluir y no para confirmar, y por eso este número nunca debería leerse como una medida.