Qué hay que hacer
Elija el antitrombótico y escriba el peso
Suspender el antitrombótico e iniciar la reversión lo antes posible tras el diagnóstico es COR 1, LOE C-LD en la AHA/ASA 2022, y la justificación es la supervivencia, no el control radiológico.
Revertir
0 camposEl agente y el paciente
Qué hay disponible la disponibilidad manda
Reanudar
tras la hemorragiaLa indicación y el tiempo
Empezar
ictus isquémico con fibrilación auricularLa gravedad y el día
Qué toca
Tres documentos, tres cosas distintas
para la misma decisión| Documento | Umbral de INR | Qué recomienda | Fuerza |
|---|---|---|---|
| NCS/SCCM 2016 | INR ≥ 1,4 | CCP de 3 o 4 factores en vez de plasma; objetivo INR < 1,4 | Recomendación fuerte, evidencia moderada |
| AHA/ASA 2022 | INR ≥ 2,0 | CCP de 4 factores con preferencia sobre plasma | COR 1, LOE B-R |
| AHA/ASA 2022 | INR 1,3–1,9 | Puede ser razonable el CCP | COR 2b, LOE C-LD |
| ESO/EANS 2025 | — | Las declaraciones de consenso (voto 15/15) especifican CCP de 4 factores 30–50 UI/kg si el INR ≥ 2,0 y 10 UI/kg si el INR es 1,3–1,9, con vitamina K 10 mg intravenosa | No emite fuerza: calidad muy baja |
La paradoja que hay que enseñar: la guía que menos se compromete con los grados es la única que da las dosis. La AHA/ASA gradúa y no dosifica. Y no es un empate de autoridades: la ESO/EANS 2025 —tres años más reciente y posterior a ANNEXA-I— no emite fuerza de recomendación en ninguna de sus cinco preguntas de reversión (CCP frente a plasma en AVK, CCP en anti-Xa, andexanet, ácido tranexámico, idarucizumab), mientras la AHA/ASA 2022 da COR 1 y COR 2a. Refleja que la base de evidencia es genuinamente débil y que cada grupo eligió un umbral distinto para convertirla en consejo. El clínico ve el desacuerdo porque el desacuerdo es el dato.
ANNEXA-I
PMID 38749032 · 530 pacientesÚnico ensayo aleatorizado de reversión en esta población: hemorragia intracerebral bajo inhibidores del factor Xa. Está prohibido mostrar el beneficio sin el coste, así que las tres cifras van en el mismo bloque y con el mismo tamaño.
Beneficio hemostático
Diferencia ajustada 13,4 puntos; IC 95 % 4,6–22,2; p = 0,003
Coste trombótico
p = 0,048
Sin diferencia en mRS ni en mortalidad a 30 días. Y el 85,5 % del brazo control recibió CCP, de modo que el ensayo compara andexanet frente a una estrategia basada en CCP, no frente a nada.
El grado COR 2a de andexanet es de 2022 y ANNEXA-I es de 2024. La próxima actualización tendrá que pronunciarse sobre si ese grado se sostiene ante el exceso trombótico.
Presentar la incertidumbre con sus números
COCROACH · PMID 37839434Metaanálisis prospectivo de datos individuales de 4 ensayos, 412 participantes, 75 % de 75 años o más.
| Desenlace | Reanudar | Evitar | Efecto | Lectura |
|---|---|---|---|---|
| Cualquier ictus o muerte cardiovascular | 14 % | 22 % | HR 0,68 (0,42–1,10) | Incierto |
| Eventos isquémicos mayores | 4 % | 19 % | HR 0,27 (0,13–0,56) | Reducción clara |
| Eventos hemorrágicos | 7 % | 5 % | HR 1,80 (0,77–4,21) | Sin aumento significativo |
| Muerte o dependencia al año | 53 % | 51 % | OR 1,12 (0,70–1,79) | Sin diferencia |
La disociación sin resolver: reduce infartos de forma clara sin que se demuestre mejor desenlace global. Y APACHE-AF: riesgo anual de ictus no mortal o muerte vascular de 12,6 % con apixabán y 11,9 % evitándolo. El mensaje es que el riesgo es altísimo en ambos brazos, no que dé igual lo que se haga.
La regla 1-3-6-12 era consenso, no evidencia
CATALYST · OPTIMAS · ELAN| Ensayo | n | Comparación | Resultado |
|---|---|---|---|
| CATALYST PMID 40570866 · metaanálisis prospectivo de datos individuales de 4 ensayos | 5441 | Precoz (≤ 4 días) frente a diferido (≥ 5 días) | Primario a 30 días 2,1 % frente a 3,0 %; OR 0,70 (IC 95 % 0,50–0,98; p = 0,039). Recurrencia isquémica OR 0,66 (0,45–0,96). Hemorragia intracerebral sintomática 0,4 % en ambos grupos (OR 1,02; 0,43–2,46) |
| OPTIMAS PMID 39491870 | 3621 | Inicio precoz | No inferioridad con margen de 2 puntos (p = 0,0003); superioridad no demostrada |
| ELAN PMID 37222476 | 2013 | Precoz frente a tardío | Compuesto primario a 30 días 2,9 % frente a 4,1 %; hemorragia intracraneal sintomática 0,2 % en ambos grupos |
«Precoz» depende de la gravedad y no significa «en las primeras 24 h» para todos: en ELAN el brazo precoz del ictus mayor empezaba el día 6–7. Es el grupo con menos certeza de todo el módulo.
Limitaciones
que la herramienta muestra, no esconde- La base de evidencia de la reversión es débil, y las guías no se ponen de acuerdo sobre cuánto comprometerse con ella. Eso no es un defecto de la guía: es el estado real del conocimiento.
- El grado COR 2a de andexanet es de 2022 y ANNEXA-I es de 2024.
- ANNEXA-I comparó andexanet contra una estrategia basada en CCP (85,5 % del brazo control), no contra la abstención.
- La evidencia sobre reanudar es de fase piloto. Unos 400 pacientes aleatorizados en total, con el 75 % de 75 años o más en COCROACH. La aplicabilidad al paciente más joven es incierta.
- Ningún dato aleatorizado apoya una fecha concreta de reanudación. Las 7–8 semanas son COR 2b, LOE C-LD.
- La disociación de COCROACH sin resolver: reduce infartos de forma clara sin que se demuestre mejor desenlace global.
- La localización lobar frente a profunda no está estratificada en los ensayos: no tienen potencia para ello, aunque la mayoría de clínicos diferencie.
- El papel del ácido tranexámico en la hemorragia por anti-Xa no está resuelto — PICO propia en la ESO/EANS 2025, calidad baja, sin fuerza, con ensayos en marcha.
- La disponibilidad manda. En buena parte del sistema no hay andexanet, lo que convierte al CCP en el estándar de facto sin un ensayo dedicado en hemorragia por anti-Xa. Por eso esta herramienta pregunta qué hay disponible antes de recomendar.
- La NCS/SCCM 2016 es anterior a PATCH y a ANNEXA-I. Sus recomendaciones de dosis siguen siendo la mejor fuente disponible; sus recomendaciones sobre plaquetas y sobre anti-Xa están superadas, y la calculadora lo señala donde ocurre.
- Los criterios de dosis alta y baja de andexanet de la ficha técnica vigente no se verificaron en la preparación de esta versión. Lo implementado es el régimen de ANNEXA-4 —la regla de las 7 horas—, y por eso el aviso correspondiente no se puede ocultar.
- No se implementa ningún tope de peso ni dosis máxima de CCP: dependen del producto disponible y no se inventan aquí.
- Los pesos de los ítems del CHA₂DS₂-VASc no se verificaron contra la fuente primaria en esta sesión, así que la herramienta no computa el puntaje: pide el que usted calculó.
Referencias
verificadas contra la fuente primariaFrontera JA, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage (NCS/SCCM). Neurocrit Care 2016;24:6–46 · PMID 26714677 (resumen ejecutivo 27858808) · Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (AHA/ASA). Stroke 2022 · PMID 35579034 · Steiner T, et al. ESO-EANS guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J 2025 · PMID 40401775 · Connolly SJ, et al. Andexanet for Factor Xa Inhibitor-Associated Acute Intracerebral Hemorrhage (ANNEXA-I). N Engl J Med 2024 · PMID 38749032 · Connolly SJ, et al. Full Study Report of Andexanet Alfa (ANNEXA-4). N Engl J Med 2019 · PMID 30730782 · van der Horst SFB, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal: systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2023 · PMID 37267671 · Levy JH, et al. Reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2024 · PMID 39029742 · Baharoglu MI, et al. Platelet transfusion versus standard care (PATCH). Lancet 2016 · PMID 27178479 · Al-Shahi Salman R, et al. SoSTART. Lancet Neurol 2021 · PMID 34487722 · Schreuder FHBM, et al. APACHE-AF. Lancet Neurol 2021 · PMID 34687635 · COCROACH. Lancet Neurol 2023 · PMID 37839434 · Fischer U, et al. ELAN. N Engl J Med 2023 · PMID 37222476 · OPTIMAS. Lancet 2024 · PMID 39491870 · CATALYST. Lancet 2025 · PMID 40570866 · Lip GYH, et al. CHA₂DS₂-VASc (euro heart survey). Chest 2010 · PMID 19762550.
Esta calculadora es la herramienta de cabecera de la Serie A del corpus: revisiones NCA-2026-08-18-002 (revertir), -003 (reanudar) y -004 (empezar), firmadas y publicadas el 2026-08-19. Ninguna cifra de aquí puede contradecir el texto publicado.
Ever Julián Durán Morales — Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. UCI general (Red Hospitalaria Méderi) · UCI neurológica (Hospital Simón Bolívar). Editor y revisor clínico de NeuroCrítico al Día.
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