Hiponatremia en el paciente neurocrítico

La discriminación SIADH / pérdida cerebral de sal está en disputa. La tabla que todo el mundo copia para separarlos se adaptó de Sherlock 2006 y Brimioulle 2008. Sherlock estudió 316 HSA, 179 (56,6 %) con hiponatremia, y el SIADH fue la causa más frecuente. Brimioulle midió volumen sanguíneo, plasmático y eritrocitario por dilución en 20 neurológicos hiponatrémicos y 20 controles normonatrémicos: los volúmenes fueron idénticos (54/37/18 frente a 54/37/17 mL/kg), y concluyó que los volúmenes adecuados confirman el SIADH y no apoyan el concepto de pérdida cerebral de sal. Una de las dos fuentes que sostienen la tabla de diferenciación concluye que la entidad diferenciada no existe como se describe. Esta calculadora no obliga a elegir la etiqueta: el nombre es un debate; la restricción es un infarto.

1. Toda la evidencia de límites de corrección es de baja calidad. Las recomendaciones europeas sobre velocidad son 1D y 2D: recomendación fuerte, evidencia muy baja. Se siguen porque el daño que evitan es irreversible, no porque estén demostradas.
2. La discriminación SIADH / pérdida cerebral de sal está en disputa. La calculadora no la resuelve; la expone.
3. No hay umbral validado de excreción fraccional de urato para el neurocrítico. Se implementa el 12 % de la guía como criterio suplementario de SIADH y nada más. La afirmación de que la FE de urato se normaliza tras corregir en el SIADH pero permanece alta en la pérdida de sal no se verificó y no se implementa.
4. La valoración clínica del volumen extracelular tiene sensibilidad y especificidad bajas. Lo dice la propia guía. Es el eslabón débil de todo el árbol y por eso existe la salida «incierto».
5. Atribuir síntomas neurológicos a la hiponatremia en un paciente con lesión cerebral aguda es poco fiable. Siempre hay una causa alternativa. La guía advierte que, cuanto más leve es la hiponatremia, más cauto hay que ser al atribuirle síntomas.
6. La fórmula de Adrogué–Madias no es un plan de infusión. Es una orientación de velocidad, con desviaciones conocidas hacia arriba.
7. La asociación entre hiponatremia e isquemia tardía en HSA es inconsistente entre cohortes.
8. Población: adultos. Ninguna de las fuentes implementadas es pediátrica.
9. Bolo frente a infusión continua. El ensayo SALSA (178 pacientes, Na ≤ 125, aleatorizado) no encontró diferencia en sobrecorrección entre bolo intermitente rápido e infusión continua lenta (17,2 % frente a 24,2 %; diferencia −6,9 %, IC 95 % −18,8 a 4,9), pero el bolo necesitó menos maniobras de redescenso (41,4 % frente a 57,1 %; diferencia −15,8 %, IC 95 % −30,3 a −1,3) y alcanzó mejor el objetivo de la primera hora. La calculadora implementa el bolo, que es lo que recomienda la guía.
10. El corte de «anciano» en 65 años es convención propia. La guía europea da las fracciones de agua corporal pero no define anciano.

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