Muerte encefálica (muerte por criterios neurológicos) y manejo del donante potencial en la Neuro-UCI — una revisión orientada a decisiones

Resumen ejecutivo

La determinación de muerte encefálica —muerte por criterios neurológicos (BD/DNC)— es un diagnóstico clínico, riguroso y reproducible, no una impresión. Se apoya en tres pilares: (1) una causa catastrófica, conocida e irreversible; (2) la exclusión de confusores (hipotermia, fármacos/intoxicación, alteraciones metabólico-endocrinas graves, bloqueo neuromuscular, hipotensión) antes de explorar; y (3) un examen clínico que demuestre coma, ausencia de todos los reflejos del tronco y un test de apnea válido; los estudios auxiliares se reservan para cuando el examen o la apnea no pueden completarse. Esta revisión sintetiza el estándar actual (guía de consenso 2023; World Brain Death Project 2020; guía AAN 2010) y su segunda mitad, igual de decisiva: cuando se confirma la muerte encefálica, el paciente puede ser donante, y el manejo cambia de objetivo —de proteger el cerebro a preservar los órganos—. El donante desarrolla inestabilidad hemodinámica, diabetes insípida, hipotermia y disfunción cardiopulmonar previsibles; su manejo protocolizado (metas hemodinámicas, vasopresina, tratamiento de la diabetes insípida, ventilación protectora) busca aumentar el número y la calidad de los órganos. El mensaje central: diagnosticar con una lista de verificación impecable y, tras la muerte, cuidar los órganos con la misma disciplina — siempre con la familia y la organización de trasplantes acompañando el proceso.

Pregunta clínica central

El problema. Ante un paciente con lesión cerebral catastrófica y examen de tronco ausente, el intensivista debe responder dos preguntas secuenciales: ¿cumple criterios de muerte encefálica de forma inequívoca?, y si es así, ¿cómo se mantiene la viabilidad de los órganos para una eventual donación?

Por qué importa. Un diagnóstico erróneo —por confusores no excluidos o examen incompleto— es inaceptable; por eso el proceso es una lista de verificación, no un juicio. Y una vez confirmada la muerte, un manejo del donante deficiente pierde órganos trasplantables: el consenso sostiene que el manejo protocolizado del donante mejora el rendimiento [7].

La pregunta del intensivista.

PICO (adaptado):

• P: adulto con lesión cerebral catastrófica de causa conocida y pérdida de función de tronco.
• I: protocolo estandarizado de determinación (prerrequisitos → examen → apnea → auxiliares si procede) y, tras confirmarla, manejo protocolizado del donante.
• C: determinación no estandarizada o manejo del donante no protocolizado.
• O: diagnóstico correcto y reproducible; preservación de órganos y rendimiento de la donación; acompañamiento de la familia.

Decisiones de mayor impacto: excluir confusores antes de explorar; ejecutar un test de apnea seguro y válido; usar estudios auxiliares solo cuando corresponde; y, tras la muerte, virar los objetivos hacia la preservación de órganos.

Fisiopatología y fisiología neurocrítica

El camino a la muerte encefálica. La lesión primaria (TCE, HSA, ictus maligno, encefalopatía anóxica) eleva la presión intracraneal hasta abolir el flujo sanguíneo cerebral; el cese de perfusión produce la pérdida irreversible de la función de los hemisferios y del tronco. Este es el sustrato del diagnóstico y la razón de que los estudios de flujo (angiografía, medicina nuclear) sirvan como auxiliares [2,4].

La "tormenta autonómica" y el colapso posterior. Durante la herniación aparece una descarga simpática (hipertensión, taquicardia) seguida, al completarse la muerte encefálica, de la pérdida del tono simpático: vasoplejía e hipotensión. A esto se suman diabetes insípida (pérdida de ADH → poliuria, hipernatremia, hipovolemia), hipotermia (pérdida de la termorregulación), disfunción miocárdica, lesión pulmonar y coagulopatía. Cadena: muerte de los centros troncales → colapso autonómico/endocrino → hipotensión, DI, hipotermia → el manejo del donante los corrige de forma anticipada [7].

Por qué el manejo del donante preserva órganos. Restaurar la volemia y el tono vascular (vasopresina), corregir la diabetes insípida y ventilar con protección pulmonar mantiene la perfusión y reduce la lesión de los órganos [7]. La hipotermia leve (34–35 °C) iniciada tras la declaración redujo la función retardada del injerto renal frente a la normotermia [9], aunque en un ensayo posterior fue inferior a la máquina de perfusión [10]. Cadena: corregir el colapso → normalizar perfusión y oxigenación → más órganos viables.

Presentación clínica

• Coma arreactivo de causa conocida, sin respuesta a estímulos, con ausencia de reflejos de tronco.
• Reflejos ausentes: pupilar (pupilas fijas), corneal, oculocefálico y oculovestibular, nauseoso y tusígeno.
• Ausencia de respuesta motora a estímulo nociceptivo (deben distinguirse los reflejos espinales, que pueden persistir y no invalidan el diagnóstico).
• Apnea demostrada con test formal.

Evaluación inicial: prerrequisitos (antes de explorar)

Antes de cualquier maniobra diagnóstica, confirmar y documentar:

• Causa catastrófica conocida e irreversible, coherente con muerte encefálica (neuroimagen concordante).
• Exclusión de confusores — cada uno se excluye, se corrige o se espera a que se elimine antes de explorar [1,2,3]:
• Temperatura: central ≥36 °C; corregir la hipotermia [3].
• Presión arterial: en adultos, PAS ≥100 mmHg y PAM ≥75 mmHg; corregir la hipotensión [3].
• Tóxicos: cribado toxicológico en orina y sangre negativo cuando esté clínicamente indicado, y alcoholemia ≤80 mg/dL [3].
• Sedantes, opioides y otros depresores del sistema nervioso central: si el laboratorio mide el fármaco, el nivel se encuentra en rango terapéutico o subterapéutico y no se considera que contribuya al estado neurológico [3]. Si no hay niveles, esperar al menos 5 vidas medias desde la última dosis (tabla al final de esta sección), y más si hay disfunción renal o hepática, obesidad o hipotermia previa; ajustar además por la edad (lactantes, niños pequeños y adultos mayores eliminan distinto) [3]. Con pentobarbital, el nivel es <5 μg/mL o inferior al límite de detección del laboratorio [3]. La guía no contempla revertir con antagonistas como forma de excluir el efecto farmacológico [3].
• Bloqueo neuromuscular: si se administró o se sospecha, descartarlo con el estimulador de tren de cuatro o demostrando reflejos osteotendinosos [3].
• Alteraciones metabólicas, ácido-base y endocrinas graves: excluirlas o corregirlas. La guía de 2023 no fija cifras; la de 2010 las definía como acidosis grave o valores de laboratorio marcadamente desviados de lo normal [3]. Si no logran corregirse y el examen y la apnea son compatibles con muerte encefálica, el estudio auxiliar es obligatorio [3].
• Lesión primaria de fosa posterior: antes de iniciar la evaluación, comprobar en la neuroimagen que el proceso infratentorial ha producido también una lesión supratentorial catastrófica; el paciente puede estar en coma, arrefléxico y en apnea y conservar función cortical [3].
• Tiempo de observación suficiente: esperar al menos 24 h tras una lesión hipóxico-isquémica (paro cardíaco) antes de iniciar la evaluación; y si la temperatura central estuvo ≤35,5 °C —incluido el control de temperatura posparo—, al menos 24 h desde el recalentamiento a ≥36 °C [3].
• Requisitos del proceso: número de exploraciones, examinadores cualificados e intervalos según la normativa local y la guía vigente. La guía exige un mínimo de un examen [3]; la norma colombiana exige dos o más médicos (ver §6) [12].

Vidas medias de la sedoanalgesia más usada. La regla de las 5 vidas medias se calcula sobre la vida media de eliminación. Las cifras publicadas cambian según la fuente y, sobre todo, según la condición en que se midieron: la tabla separa el valor tras dosis única o en el adulto no crítico del que se observa tras dosis altas o infusión prolongada, que es la situación habitual en la Neuro-UCI [13,16]. Cada fármaco se contrastó en dos fuentes; donde difieren se muestran ambas.

La última columna es aritmética sobre los rangos publicados, no una cifra de las fuentes: orienta el mínimo de espera cuando no hay niveles y no sustituye el juicio sobre cada paciente.

Qué es la «fase terminal» y por qué cuenta. Tras una dosis intravenosa la concentración en sangre no cae a un ritmo único. En la fase inicial baja rápido porque el fármaco se reparte de la sangre a los tejidos: no se ha eliminado, solo se ha distribuido, y eso explica el despertar precoz. En la fase terminal baja despacio, al ritmo del metabolismo y del retorno a la sangre del fármaco depositado en los compartimentos periféricos [13]. En el propofol son 40 min frente a 4–7 h [13]. Para descartar un efecto residual cuenta la segunda: que el paciente «ya debería haber despertado» no equivale a que el fármaco se haya eliminado, y tras infusiones de días los depósitos periféricos están cargados y esa fase se alarga [13,16].

Tres consecuencias para la cabecera. Primera: cuando el laboratorio puede medir el fármaco, el nivel pesa más que el reloj [3]. Segunda: tras infusiones de días —y con obesidad, hipotermia previa o disfunción renal o hepática— el cálculo de 5 vidas medias se queda corto para midazolam, propofol, fentanilo y tiopental; la espera se alarga y, si la duda persiste, la evaluación se difiere, porque el estudio auxiliar no sirve para sortear sedantes [3,13,16]. Tercera: el tiopental a dosis de coma barbitúrico es el confusor más duradero de la lista; la guía de 2023 fija nivel solo para el pentobarbital (<5 μg/mL) y no menciona el tiopental, de modo que su umbral queda al laboratorio y al protocolo local [3,14]. En la sobredosis la regla deja de valer: la cinética es no lineal y la eliminación, saturable [16].

Monitorización y soporte durante el proceso

Diagnóstico: examen, apnea y estudios auxiliares

Examen clínico. Documentar coma, ausencia de todos los reflejos de tronco y ausencia de respuesta motora (excluyendo reflejos espinales) [1,2,3].

Test de apnea. Preoxigenar con oxígeno al 100 % al menos 10 minutos (PaO₂ >200 mmHg), tomar una gasometría basal, desconectar del ventilador aportando oxígeno y observar la ausencia de esfuerzo respiratorio [3]. El objetivo común a los estándares vigentes es que no haya respiraciones cuando se alcanzan pH arterial <7,30 y PaCO₂ ≥60 mmHg [2,3]. Lo que cambia entre ellos es el papel del ascenso de 20 mmHg sobre la basal:

• AAN 2010: PaCO₂ ≥60 mmHg, o un ascenso de 20 mmHg sobre la basal cuando esta ya era elevada; sin objetivo de pH [3].
• World Brain Death Project 2020: pH <7,30 y PaCO₂ ≥60 mmHg [2].
• Guía de consenso 2023: pH <7,30 y PaCO₂ ≥60 mmHg y además ≥20 mmHg por encima de la basal previa al test [3].

La diferencia tiene consecuencia a la cabecera: con una basal de 45 mmHg, llegar a 61 mmHg con pH <7,30 cumple el criterio de 2020 y no el de 2023, que pide 65 mmHg [2,3]. En el retenedor crónico de CO₂ el ascenso de 20 mmHg se mide sobre su basal crónica conocida —con una basal de 50 mmHg son 70 mmHg, de modo que el «o» de 2010 nunca fue un criterio más laxo—; si la retención se sospecha y la basal se desconoce, el estudio auxiliar es obligatorio [3]. La norma colombiana pide constatar la ausencia de respiración espontánea sin fijar umbrales [12]: conviene que el estándar numérico que adopta la unidad quede escrito en su protocolo. El método de difusión de oxígeno permite realizarlo con seguridad [1,5]. Se aborta ante una respiración espontánea (el paciente no cumple criterios) y ante PAS <100 mmHg o PAM <75 mmHg pese a vasopresores, descenso progresivo de la saturación por debajo del 85 % o arritmia con inestabilidad; si el aborto parece inminente se toma una gasometría antes de reconectar, y si el test no pudo completarse se recurre a un estudio auxiliar [3].

Estudios auxiliares. El diagnóstico es clínico y en la mayoría de los casos no los requiere [3]. Ninguno es 100 % sensible y específico; al elegir prima la especificidad, porque un falso positivo —paciente vivo con estudio «compatible»— es el error inadmisible [3].

Cuándo se indican. Solo cuando el examen o el test de apnea no pueden completarse o sus hallazgos no pueden interpretarse [3]:

• Fracturas de columna cervical, base de cráneo u órbitas, o lesiones faciales graves que impiden explorar algún componente del examen; o lesión de médula cervical que limita valorar el movimiento de las extremidades o la respiración espontánea [3].
• Apnea que no puede hacerse o completarse con seguridad por riesgo de descompensación cardiopulmonar, o PaCO₂ no interpretable en la hipercapnia crónica con basal desconocida [3].
• Hallazgos de difícil interpretación, como movimientos de extremidades que pueden o no ser de origen espinal [3].
• Alteraciones metabólicas que no logran corregirse [3].

Cuándo no. No se usan en presencia de hipotermia o de niveles altos de sedantes —su efecto sobre la perfusión cerebral y sobre los propios estudios está mal definido—, ni para evitar componentes del examen que sí pueden explorarse [3]. Si algún hallazgo del examen o de la apnea indica actividad mediada por el encéfalo, el paciente no cumple criterios y el auxiliar no se hace [3]. Tampoco se pide solo porque exista fractura de cráneo, defecto óseo (craniectomía), derivación de LCR o fontanela abierta: nada de eso impide el examen clínico completo, aunque sí puede alterar el resultado del estudio de flujo [3].

Antes del auxiliar. El examen y la apnea se realizan hasta donde sea posible, y todo lo explorado es compatible con muerte encefálica: el auxiliar completa la evaluación clínica, no la reemplaza [3].

Estudios que la guía de 2023 acepta (todos de perfusión) [3]:

Estudios que la guía de 2023 desaconseja [3]:

• EEG y potenciales evocados (auditivos y somatosensoriales): el EEG valora los hemisferios y no el tronco, de modo que un trazado sin actividad no informa sobre la función troncoencefálica, que es justo lo que no pudo explorarse; los potenciales estudian vías parciales y no lo compensan [3]. El EEG era auxiliar aceptado en la guía de 2010 [3], y el World Brain Death Project admite estudios de flujo o electrofisiológicos [2].
• Angio-TC: falta de validación, posibilidad de falsos positivos y protocolos heterogéneos; la guía la considera solo de investigación [3].
• RM y angio-RM: difíciles de realizar en el paciente crítico y sin validación adecuada [3].

Hora de la muerte. Sin auxiliar, es la hora en que se informa la gasometría del test de apnea final que cumple los criterios; con auxiliar, la hora en que el médico que lo interpreta documenta en la historia que el resultado es compatible con muerte encefálica [3].

En Colombia. El decreto ordena un «test de certeza» cuando alguno de los siete signos no puede corroborarse, sin enumerar cuáles estudios lo son [12]; la elección queda al protocolo institucional.

Estandarización. Los protocolos han sido históricamente variables entre instituciones [6]; el estándar actual (guía de consenso 2023 y World Brain Death Project 2020) busca uniformar prerrequisitos, examen, apnea, número de exploraciones y cualificación del examinador [2,3]. Debe seguirse la normativa legal e institucional local, que gobierna además los aspectos de declaración y donación.

En Colombia. El Decreto 2493 de 2004 (art. 12) exige, en adultos y niños mayores de 2 años, constatar siete signos: ausencia de respiración espontánea, pupilas persistentemente dilatadas, y ausencia de reflejo pupilar a la luz, corneano, oculovestibular, faríngeo o nauseoso y tusígeno [12]. Declara improcedente el diagnóstico ante alteraciones tóxicas, metabólicas reversibles, medicamentos depresores del sistema nervioso central o relajantes musculares, o hipotermia [12]. El diagnóstico lo hacen dos o más médicos no interdependientes, que no formen parte del programa de trasplantes, uno de ellos especialista en ciencias neurológicas, con constancia escrita de fecha, hora y resultado; si alguno de los siete signos no puede corroborarse, se aplica un test de certeza [12]. El certificado de defunción no puede expedirlo un médico del programa de trasplantes (art. 13) [12]. La norma fija el mínimo legal; la lista de verificación de la guía (prerrequisitos con cifras, apnea con sus tres criterios) es el estándar clínico que se le suma.

Tras la muerte: manejo del donante potencial (por prioridades)

Confirmada la muerte, el objetivo cambia: de proteger el cerebro a preservar los órganos. La derivación y el consentimiento se canalizan a través de la organización/coordinación de trasplantes; el equipo asistencial no plantea la donación de forma aislada del proceso reglado.

7A. Hemodinámica

Corregir la hipovolemia y la vasoplejía: reposición con cristaloides, vasopresina (trata a la vez la hipotensión y la diabetes insípida) y vasopresores según necesidad, con metas de perfusión (PAM y diuresis) por consenso [7]. Evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga (protege el injerto pulmonar).

7B. Diabetes insípida

Poliuria con hipernatremia → desmopresina/vasopresina; reponer el déficit de agua libre y vigilar el sodio, evitando correcciones bruscas [7].

7C. Reanimación hormonal

Según protocolo del programa: corticoides (metilprednisolona), por consenso [7]. La hormona tiroidea (T3/T4) se difundió a partir de estudios experimentales y observacionales de sus proponentes, que describían más órganos trasplantados [8]. El ensayo aleatorizado de 2023 en donantes cardíacos hemodinámicamente inestables (838 analizados) no trasplantó más corazones con levotiroxina intravenosa que con solución salina (54,9 % frente a 53,2 %) y registró más hipertensión y taquicardia graves [11]. Su uso rutinario en el donante inestable carece hoy de respaldo aleatorizado; la decisión corresponde al programa de trasplantes.

7D. Ventilación protectora

Estrategia de protección pulmonar (volumen corriente bajo, PEEP adecuada, reclutamiento y manejo de líquidos conservador) para preservar el pulmón donante [7].

7E. Temperatura y medio interno

Antes de la declaración, la temperatura central se mantiene ≥36 °C: enfriar al donante potencial invalida el examen, y la guía recomienda esperar 24 h tras recalentar antes de evaluar [3]. Después de la declaración y de la autorización, la temperatura objetivo la fija el programa de trasplantes: normotermia o hipotermia leve dirigida (34–35 °C). La hipotermia redujo la función retardada del injerto renal frente a la normotermia (28 % frente a 39 %; OR 0,62) [9], pero fue inferior a la máquina de perfusión hipotérmica del riñón (30 % frente a 19 %), y combinar ambas no añadió protección [10]. Corregir coagulopatía, glucemia (en mg/dL), electrólitos y anemia según metas del programa.

7F. Donación en asistolia (DCD)

Cuando no se cumplen criterios de muerte encefálica pero se decide limitación del soporte, la donación tras muerte circulatoria es una vía alternativa con protocolos propios; se coordina igualmente con el programa de trasplantes. La decisión de limitar el soporte es previa e independiente de cualquier consideración sobre donación, y la toma el equipo tratante con la familia. La disponibilidad de esta vía depende del marco normativo y del programa local.

Objetivos terapéuticos

Controversias actuales

1. Uniformidad de criterios. A pesar de los estándares, persisten diferencias entre países e instituciones en número de exámenes, examinadores y auxiliares [6].
2. Umbral del test de apnea. Los estándares coinciden en pH <7,30 y PaCO₂ ≥60 mmHg y difieren en el ascenso de 20 mmHg sobre la basal: adicional en la guía de 2023, alternativo solo en la hipercapnia previa en la de 2010 [2,3]. Se suman las situaciones especiales (ECMO, hipercapnia crónica), con experiencia limitada [3].
3. Estudios auxiliares: la guía de 2023 desaconseja el EEG, los potenciales evocados, la angio-TC y la angio-RM [3]; la guía de 2010 aceptaba el EEG [3], el World Brain Death Project admite estudios de flujo o electrofisiológicos [2] y la norma colombiana no especifica cuál es el test de certeza [12].
4. Reanimación hormonal: el ensayo de levotiroxina en donantes inestables fue neutro [11], frente a la evidencia observacional previa [8]; el papel de los corticoides descansa en consenso [7].
5. Hipotermia del donante: benefició frente a la normotermia [9] pero fue inferior a la máquina de perfusión [10]; su lugar depende de la disponibilidad de perfusión en el programa.
6. Aspectos legales y de consentimiento (autorización para las pruebas, objeciones), que varían por jurisdicción.

Evidencia, guías y estudios clave

Síntesis. La determinación de muerte encefálica descansa en guías más que en ensayos: la guía AAN 2010 (Wijdicks) definió el estándar en adultos; el World Brain Death Project 2020 (Greer) estableció criterios mínimos internacionales; y la guía de consenso 2023 (Greer) armonizó los criterios pediátricos y de adultos. La variabilidad histórica de los protocolos [6] justifica la lista de verificación estandarizada. En el donante, el consenso SCCM/ACCP/AOPO 2015 (Kotloff) ordena el manejo. Tres ensayos aleatorizados lo matizan: la hipotermia leve redujo la función retardada del injerto renal frente a la normotermia (Niemann 2015), fue inferior a la máquina de perfusión (Malinoski 2023), y la levotiroxina no aumentó los corazones trasplantados en el donante inestable (Dhar 2023).

Tabla de referencias clave (verificadas).

Decisiones críticas del intensivista

1. Trata la determinación como una lista de verificación, no como una impresión: prerrequisitos → examen → apnea → auxiliares si procede.
2. Excluye confusores antes de explorar: hipotermia, hipotensión, tóxicos, fármacos depresores (nivel en rango o al menos 5 vidas medias), bloqueo neuromuscular (tren de cuatro) y trastornos metabólico-endocrinos graves [3].
3. Corrige temperatura (≥36 °C) y presión arterial (PAS ≥100, PAM ≥75 mmHg) antes del examen, y respeta las 24 h de espera tras paro cardíaco o recalentamiento [3].
4. Ejecuta un test de apnea seguro (difusión de O₂) y dalo por válido solo sin respiraciones con pH <7,30 y PaCO₂ ≥60 mmHg (la guía de 2023 exige además ≥20 mmHg sobre la basal); abórtalo ante inestabilidad y usa un auxiliar [2,3].
5. Distingue los reflejos espinales: su presencia no invalida el diagnóstico.
6. Reserva los estudios auxiliares para cuando el examen o la apnea no pueden completarse, elige uno de flujo —la guía de 2023 desaconseja el EEG, que no evalúa el tronco— y no los uses para sortear hipotermia o sedantes [3].
7. Sigue la normativa legal e institucional local para exámenes, examinadores y declaración: en Colombia, dos o más médicos ajenos al programa de trasplantes, uno de ellos especialista en ciencias neurológicas [12].
8. Al confirmar la muerte, vira los objetivos hacia la preservación de órganos y activa a la coordinación de trasplantes.
9. Anticipa el colapso del donante: vasoplejía (vasopresina), diabetes insípida (desmopresina), hipotermia espontánea (control térmico según el programa), disfunción cardiopulmonar (ventilación protectora).
10. Acompaña a la familia en todo el proceso, separando la comunicación de la muerte de la conversación reglada sobre donación.

Errores frecuentes

1. Explorar sin excluir confusores (sedantes residuales, hipotermia, hipotensión) o antes de cumplir la espera tras un paro cardíaco: invalida el diagnóstico.
2. Interpretar reflejos espinales como función cerebral persistente.
3. Realizar un test de apnea inseguro o darlo por positivo sin pH documentado o sin haber alcanzado el umbral de PaCO₂ del protocolo.
4. Usar estudios auxiliares como atajo cuando el examen clínico es posible, para sortear sedantes o hipotermia, o apoyarse en el EEG, que no evalúa el tronco.
5. Ignorar la variabilidad de protocolos y no seguir la lista estandarizada local [6].
6. Perder órganos por manejo tardío del donante (no corregir DI o vasoplejía a tiempo) o enfriar al donante potencial antes de la declaración.
7. Sobrecargar de líquidos al donante y dañar el injerto pulmonar.
8. No corregir la diabetes insípida → hipernatremia e hipovolemia graves.
9. Plantear la donación fuera del proceso reglado con la coordinación de trasplantes.
10. Descuidar el acompañamiento a la familia durante la comunicación de la muerte.

10 puntos que debes recordar

1. La muerte encefálica es un diagnóstico clínico riguroso: lista de verificación, no impresión.
2. Excluir confusores (hipotermia, fármacos, hipotensión) es el paso que más errores evita.
3. Temperatura ≥36 °C, PAS ≥100 y PAM ≥75 mmHg antes de explorar; 24 h de espera tras paro cardíaco o recalentamiento [3].
4. Examen: coma + ausencia de todos los reflejos de tronco + apnea válida.
5. Los reflejos espinales pueden persistir y no invalidan el diagnóstico.
6. Apnea válida = sin respiraciones con pH <7,30 y PaCO₂ ≥60 mmHg; la guía de 2023 añade ≥20 mmHg sobre la basal [2,3].
7. Estudios auxiliares solo si el examen/apnea no pueden completarse, y de flujo: el EEG no evalúa el tronco y la guía de 2023 lo desaconseja [3].
8. Sigue la normativa local: en Colombia, dos o más médicos, ajenos a trasplantes, uno especialista en ciencias neurológicas.
9. Tras la muerte, cambia el objetivo a preservar órganos: vasopresina, DI, control térmico, ventilación protectora.
10. La hipotermia leve del donante supera a la normotermia pero no a la máquina de perfusión; la levotiroxina no aumentó los corazones trasplantados.

Referencias

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