Tromboprofilaxis en el paciente neurocrítico: cuándo empezar, con qué, y qué papel real tienen las alternativas mecánicas — una revisión orientada a decisiones

Resumen ejecutivo

El paciente neurocrítico reúne todos los factores de la tríada de Virchow —inmovilidad prolongada, estado protrombótico inducido por la lesión cerebral, daño endotelial— y al mismo tiempo es el paciente en quien más miedo da anticoagular, porque el órgano que sangra no perdona. Esta revisión organiza la decisión en una secuencia, no en una disyuntiva: (1) compresión neumática intermitente (CNI) desde el día 0 en todo paciente inmóvil — es la única profilaxis mecánica con eficacia demostrada en el cerebro agudo (CLOTS-3: TVP proximal 8,5 % vs 12,1 %, RR 0,69, con señal de supervivencia a 6 meses) [7]; (2) las medias de compresión graduada no son profilaxis en estos pacientes: en ictus no redujeron la TVP y cuadruplicaron las lesiones cutáneas (CLOTS-1) [6], aunque funcionen en cirugía general [9]; (3) la quimioprofilaxis se inicia en cuanto el sangrado se declara estable — en TCE con TC de control estable, el inicio precoz (<48–72 h) se asocia a menos ETV y probablemente menos mortalidad sin más progresión hemorrágica (Dengler: progresión 7,0 % global, sin diferencia precoz vs tardía; Karmur en TCE grave: ETV OR 0,47, mortalidad con inicio ≤48 h OR 0,74) [12,13,14]; (4) en HSA el orden es inflexible: primero asegurar el aneurisma; y (5) combinar CNI con quimioprofilaxis ya instaurada no aporta reducción adicional de TVP proximal (PREVENT) [8]. La letra pequeña importa: toda la evidencia de timing es observacional, con sesgo de indicación, y el ensayo aleatorizado que la comunidad lleva una década pidiendo sigue sin existir.

Pregunta clínica central

El problema. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) —trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP)— es una de las complicaciones prevenibles más frecuentes de la Neuro-UCI. El neurocrítico concentra el riesgo: coma y parálisis que anulan la bomba muscular, ventilación mecánica prolongada, y una lesión cerebral que libera factor tisular y genera hipercoagulabilidad sistémica [1]. Y a la vez concentra la contraindicación: el hematoma que se expande, el aneurisma sin asegurar, el lecho quirúrgico reciente.

Por qué importa. El TEP en un paciente con reserva cerebral comprometida es doblemente letal: la hipoxemia y la inestabilidad hemodinámica que un paciente general toleraría agravan la lesión secundaria. Y la respuesta refleja —retrasar la profilaxis farmacológica "por si acaso"— tiene su propio costo, que los metaanálisis recientes de TCE han empezado a cuantificar en mortalidad, no solo en trombosis [13,14].

PICO:

• P: adulto en Neuro-UCI con lesión hemorrágica intracraneal (TCE, HIC espontánea, HSA) o postoperatorio de craneotomía, inmóvil.
• I: estrategia secuencial — CNI desde el ingreso + quimioprofilaxis (HBPM/HNF) iniciada precozmente tras documentar estabilidad del sangrado.
• C: profilaxis mecánica inadecuada (medias) o quimioprofilaxis diferida/omitida.
• O: ETV (TVP proximal, TEP), progresión de la hemorragia intracraneal, mortalidad.

Decisiones de mayor impacto: poner la CNI el día del ingreso; no confundir medias con profilaxis; obtener y leer la TC de control como una decisión de tromboprofilaxis (no solo neuroquirúrgica); iniciar la HBPM en la ventana de 24–72 h cuando la imagen es estable; y no dejar que la profilaxis, una vez suspendida por un procedimiento, quede en el limbo.

Fisiopatología y fisiología neurocrítica

La tríada de Virchow, amplificada. El neurocrítico suma las tres condiciones a la vez y de forma sostenida: estasis (coma, sedación, parálisis — la hemiplejía convierte una pierna en un reservorio venoso), hipercoagulabilidad (el tejido cerebral es la fuente más rica de factor tisular del organismo; su liberación tras el TCE y la hemorragia activa la coagulación sistémica) y daño endotelial (trauma, catéteres, inflamación sistémica) [1].

La paradoja central del TCE. El mismo evento que produce el hematoma produce el estado protrombótico. El paciente con contusiones hemorrágicas está simultáneamente en riesgo de expandirlas y de trombosar — no secuencialmente, sino a la vez. Esto explica por qué la pregunta clínica correcta nunca es "¿anticoagulo o no?", sino "¿en qué momento el riesgo trombótico supera al hemorrágico?" [11,12].

La ventana de estabilización. La expansión del hematoma —traumático o espontáneo— se concentra en las primeras horas; una imagen de control estable a las 24 h indica que la hemostasia local se ha impuesto. Esa TC estable es el punto de inflexión fisiopatológico sobre el que se construye toda la evidencia de quimioprofilaxis precoz [11,12].

Por qué la mecánica no sustituye a la farmacológica. La CNI actúa solo sobre la estasis: vacía las venas de la pantorrilla y estimula la fibrinólisis local. No toca la hipercoagulabilidad sistémica. Por eso es la medida ideal cuando anticoagular es imposible, y por eso es insuficiente como estrategia definitiva en un paciente que sigue hipercoagulable semanas [1,7].

Presentación clínica

• La TVP en el neurocrítico es habitualmente silenciosa: el paciente sedado o afásico no refiere dolor de pantorrilla; la pierna parética está edematosa por múltiples causas. La mayoría se detecta por ecografía dirigida ante asimetría de miembros, fiebre sin foco o deterioro inexplicado.
• El TEP se presenta como deterioro fisiológico brusco: hipoxemia desproporcionada, taquicardia, hipotensión, o una desaturación que se atribuye erróneamente a atelectasias o neumonía asociada al ventilador.
• El momento de máximo riesgo no es el día 1: la ETV se acumula a lo largo de la primera y segunda semana, justo cuando la vigilancia se relaja y las suspensiones por procedimientos (traqueostomía, gastrostomía, ventriculostomía) fragmentan la profilaxis.

Evaluación inicial en Neuro-UCI

Al ingreso (día 0):

• Clasificar el riesgo hemorrágico: ¿hay hemorragia intracraneal activa o reciente? ¿aneurisma no asegurado? ¿cirugía prevista en <24 h?
• Instaurar CNI bilateral salvo contraindicación local (lesión cutánea, isquemia arterial, sospecha de TVP ya establecida en ese miembro) [1,7].
• Documentar explícitamente en la historia el plan de tromboprofilaxis y su fecha de reevaluación — no como orden implícita, sino como decisión diaria.

A las 24 h:

• TC de control (o la imagen que el proceso de base requiera). Leerla también con la pregunta de tromboprofilaxis: ¿hematoma estable? → candidato a quimioprofilaxis.
• Revisar función renal (condiciona HBPM vs HNF), peso, recuento plaquetario.

Cada día:

• ¿Sigue puesta la CNI? (el cumplimiento real es el talón de Aquiles de la profilaxis mecánica).
• ¿Sigue suspendida la HBPM por un procedimiento que ya pasó?

Monitorización

Las tres preguntas del título

6.1 ¿Cuándo? — el timing por patología

TCE con hemorragia intracraneal. Es el escenario con más datos. La revisión sistemática de Spano (17 estudios) concluyó que el inicio a 24–72 h con TC de control estable se asocia a menos ETV sin aumento ni exacerbación de la hemorragia [11]. Dengler (30 estudios) cuantificó el riesgo basal: tras iniciar quimioprofilaxis, la progresión tomográfica del sangrado ocurre en el 7,0 % (IC95 % 4,0–10,0), sin diferencia entre inicio precoz y tardío (OR 0,79; IC95 % 0,56–1,12) — es decir, esa progresión parece propia de la lesión, no del fármaco [12]. Del lado del beneficio, Shuja (20 estudios, 87.726 pacientes) encontró que el inicio precoz se asocia a menos ETV (OR 0,38), menos TVP (OR 0,32), menos TEP (OR 0,39) y menor mortalidad (OR 0,71; IC95 % 0,53–0,97), con la significación concentrada en el subgrupo <48 h [13]. En el TCE grave específicamente (GCS ≤8), Karmur (14 estudios, n=24.401) replicó el patrón: ETV OR 0,47, beneficio consistente a ≤48 h y ≤72 h pero no demostrado a ≤24 h (OR 0,48; IC 0,14–1,60, intervalo amplísimo), sin aumento de progresión, cirugía ni mortalidad — y con menor mortalidad cuando se inició a ≤48 h (OR 0,74) [14].

Qué dicen las guías, y dónde discrepan. La NCS 2016 sitúa el inicio en las primeras 24 h del TCE (o 24 h tras craneotomía), y en 24–48 h cuando hay hemorragia intracraneal asociada [1]. La BTF 2017, en cambio, es explícitamente agnóstica sobre el momento: su única recomendación es de nivel III —HBPM o HNF a dosis baja pueden usarse en combinación con profilaxis mecánica, con riesgo aumentado de expansión de la hemorragia— y declara evidencia insuficiente para pronunciarse sobre agente, dosis o timing [2].

Síntesis operativa: con TC estable, la ventana defendible es 24–72 h, y conviene ser honesto sobre por qué es tan ancha: las guías no coinciden.

Y hay una convergencia que merece atención: el metaanálisis que la propia AHA cita en su sinopsis describe la reducción del TEP con heparina iniciada 48–96 h tras el sangrado [3] — exactamente el rango de 2 a 4 días de la ESAIC, no el de 24–48 h que la propia AHA recomienda. Los metaanálisis de 2025–2026 apuntan en la misma dirección: no encuentran beneficio demostrado a ≤24 h (Karmur: OR 0,48; IC 0,14–1,60) y sí a ≤48 h.

Leído en conjunto: el límite inferior (24 h) es donde guías y evidencia dejan de coincidir, y el peso de los datos favorece más bien el rango 48–96 h. Pasar de 72 h acumula riesgo trombótico sin ganancia de seguridad demostrada. Citar una sola guía aquí da una falsa sensación de precisión.

HIC espontánea. Es el escenario donde la fuerza de las recomendaciones diverge más entre lo mecánico y lo farmacológico, y conviene no aplanarlo. La AHA/ASA 2022 recomienda la CNI iniciada el día del diagnóstico en pacientes no ambulatorios con clase 1, nivel de evidencia B-R; la quimioprofilaxis con HNF a dosis baja o HBPM a las 24–48 h del inicio queda como clase 2b, nivel C-LD ("puede ser razonable"), justificada explícitamente como optimización del balance entre prevenir trombosis y arriesgar expansión del hematoma [3]. La ESO/EANS 2025 coincide en la dirección con evidencia débil a favor de la CNI para prevenir TVP proximal [5]. Los datos aleatorizados subyacentes son escasos: el metaanálisis en red de Yogendrakumar reunió solo 4 ECA (n=607); la CNI redujo la ETV frente a control (OR 0,43; CrI 0,23–0,80) y la quimioprofilaxis no mostró diferencia (OR 0,93; CrI 0,19–4,37) — intervalo tan ancho que la lectura honesta es "sin potencia", no "sin efecto" [10]. La NCS 2016 ordena la secuencia igual: mecánica al ingreso (fuerte), farmacológica dentro de 48 h con hematoma estable (débil) [1].

La lección de clase y nivel: poner la CNI el día del diagnóstico es una recomendación fuerte respaldada por ensayos; añadir heparina a las 24–48 h es una sugerencia condicional basada en evidencia limitada. Tratarlas como si tuvieran el mismo peso es un error de lectura frecuente.

Un matiz que se pierde al resumir la AHA/ASA. La guía dedica dos recomendaciones distintas a la heparina, y conviene no fundirlas: una dice que la HNF a dosis baja o la HBPM pueden ser útiles para reducir el riesgo de TEP (COR 2a, LOE C-LD), y otra, aparte, que iniciarlas a las 24–48 h puede ser razonable (COR 2b, LOE C-LD) [3]. Es decir: el beneficio de la heparina tiene mejor grado que el momento concreto de administrarla. La sinopsis de la guía lo respalda con un metaanálisis de 4 estudios en el que la heparina reduce el TEP iniciada 48–96 h tras el inicio del sangrado, sin aumento significativo del crecimiento del hematoma.

Dos datos de la misma sección que ayudan a dimensionar el problema: en la HIC las complicaciones tromboembólicas intrahospitalarias rondan el 7 %, y el riesgo de TVP es cuatro veces mayor que en el ictus isquémico [3] — atribuido en parte, precisamente, al miedo a empeorar la hemorragia.

Y una recomendación explícitamente negativa: las medias de compresión graduada, de cualquier longitud y usadas solas, reciben COR 3 (sin beneficio), LOE B-R [3]. Es una de las pocas veces que la guía dice directamente que algo no sirve, y coincide con lo que CLOTS-1 había mostrado.

Si aparece trombosis a pesar de todo. La guía también cubre el escenario que el intensivista teme: ante TVP proximal en un paciente que todavía no puede anticoagularse, es razonable un filtro de vena cava recuperable y temporal como puente (COR 2a, LOE C-LD); y en TVP proximal o TEP, podría considerarse retrasar la anticoagulación terapéutica 1–2 semanas desde el inicio de la HIC (COR 2b, LOE C-LD) [3]. Nótese la palabra recuperable: el filtro es un puente, no un destino.

HSA aneurismática. El aneurisma no asegurado domina la decisión: ningún beneficio profiláctico justifica anticoagular antes del clipaje o la embolización. La AHA/ASA 2023 lo formula exactamente así — su recomendación (COR 1, LOE C-LD) se activa solo "cuyo aneurisma roto ha sido asegurado", y entonces recomienda profilaxis de ETV farmacológica o mecánica, sin establecer preferencia entre ambas ni fijar un momento [4]. La NCS 2016 concreta más: CNI desde el ingreso, y HNF al menos 24 h después de asegurar el aneurisma, por cirugía abierta o embolización [1]. Nótese que aquí prefiere HNF, no HBPM —al revés que en el ictus isquémico—, coherente con la posibilidad de reintervención y la necesidad de reversión rápida.

Dos advertencias que vienen de la propia guía americana [4]. La primera: CLOTS-3 excluyó explícitamente la HSA (incluyó 84,2 % de ictus isquémico y 13 % de hemorrágico), de modo que la evidencia de la CNI en esta población es extrapolada — la advertencia que este texto ya hacía queda confirmada en la fuente. La segunda, más incómoda: la guía declara de forma expresa que el momento óptimo de la quimioprofilaxis en la HSA, en relación con la oclusión del aneurisma y los procedimientos neuroquirúrgicos, sigue sin estar claro. Las 24 h de la NCS son una concreción razonable, pero no un dato que la AHA respalde. Para dimensionar el problema: entre el 4 % y el 24 % de los pacientes con HSA aguda desarrollan ETV.

Craneotomía. Aquí el capítulo 6 de la ESAIC 2024 es la fuente más específica, y aporta un matiz operativo que las demás no dan: la CNI debe colocarse desde el inicio de la cirugía —no al llegar a la unidad— en craneotomía y en procedimientos espinales de complejidad moderada-alta, con GRADE 1C, la recomendación más fuerte de ese capítulo [15]. En pacientes de alto riesgo trombótico sugiere combinar mecánica y farmacológica, iniciando HBPM o HNF en las primeras 24 h del postoperatorio y no más tarde de 72 h, siempre que se haya descartado el riesgo de sangrado y la hemostasia sea correcta (GRADE 2B). La NCS 2016 concuerda al situar la heparina 24 h tras la craneotomía [1].

Lesión medular (fuera del alcance principal, pero conviene señalarlo). La NCS 2016 recomienda HBPM o HNF ajustada en cuanto se controle el sangrado, dentro de las 72 h, y emite una recomendación fuerte en contra del uso de medidas mecánicas aisladas en esta población [1] — un contraste llamativo con el papel protagonista que la CNI tiene en el ictus.

6.2 ¿Con qué? — el agente

No existe superioridad demostrada de HBPM sobre HNF en desenlaces duros del neurocrítico, pero la NCS 2016 sí distingue por patología, y esa distinción es más útil que una preferencia global:

• Ictus isquémico con movilidad restringida: HBPM a dosis profiláctica preferida sobre HNF, combinada con CNI (recomendación fuerte, evidencia moderada) [1].
• HSA aneurismática: HNF, iniciada al menos 24 h después de asegurar el aneurisma [1].
• HIC y mayoría de escenarios neuroquirúrgicos: HBPM o HNF, sin preferencia establecida [1,3].

La lógica subyacente es farmacocinética: la HNF tiene vida media corta y reversibilidad completa con protamina —ventaja donde la reintervención es plausible, como en la HSA—, mientras que la HBPM ofrece dosificación predecible y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, a costa de depender de la función renal y de una reversión solo parcial. La BTF 2017 declara evidencia insuficiente para pronunciarse sobre el agente preferido en TCE grave [2].

Un matiz honesto sobre la calidad de todo esto: la propia guía NCS advierte que todas sus recomendaciones descansan en evidencia de calidad baja a media. La firmeza del lenguaje ("recomendación fuerte") no debe confundirse con solidez de los datos: en GRADE una recomendación puede ser fuerte con evidencia débil cuando el balance beneficio-riesgo se considera claro.

6.3 ¿Qué aportan las alternativas no farmacológicas? — la comparación de efectividad

Aquí la evidencia es inusualmente nítida, y desmonta dos prácticas:

Las medias de compresión graduada NO funcionan en el paciente cerebral. CLOTS-1 (n=2.518, ictus inmóvil) : TVP 10,0 % con medias vs 10,5 % sin ellas (reducción absoluta −0,5 %; IC95 % −1,9 a 2,9) y lesiones cutáneas 5 % vs 1 % (OR 4,18; IC95 % 2,40–7,27) [6]. El contraste con la Cochrane de medias (OR 0,35 a favor, evidencia de alta calidad) se explica porque esos 20 ECA son mayoritariamente quirúrgicos [9]: la eficacia en cirugía general no se transfiere al ictus. Seguir poniendo medias "para hacer algo" es hacer daño cutáneo sin beneficio trombótico.

La CNI SÍ funciona — cuando es la única profilaxis. CLOTS-3 (n=2.876, ictus inmóvil incluida HIC): TVP proximal 8,5 % vs 12,1 % (reducción absoluta 3,6 %; RR 0,69; OR ajustado 0,65; p=0,001), con mejoría de supervivencia a 6 meses (HR 0,86; IC95 % 0,73–0,99) — una señal de mortalidad extraordinaria para una medida mecánica — al precio de más lesiones cutáneas (3,1 % vs 1,4 %) y sin mejoría de discapacidad [7].

Pero añadirla a la quimioprofilaxis no suma. PREVENT (n=2.003, UCI general, todos con heparina profiláctica): TVP proximal incidente 3,9 % con CNI añadida vs 4,2 % sin ella (RR 0,93; IC95 % 0,60–1,44; p=0,74); mortalidad a 90 días idéntica [8]. La lectura conjunta de CLOTS-3 y PREVENT define el nicho de la CNI con precisión: es el puente mientras no se puede anticoagular, no un refuerzo del que ya está anticoagulado.

El filtro de vena cava no es profilaxis. Su lugar es la ETV ya establecida con contraindicación absoluta de anticoagulación terapéutica; su uso profiláctico primario en neurocríticos es una extrapolación sin ensayo que lo respalde [1].

Objetivos terapéuticos

Controversias actuales

1. ¿48 o 72 horas en TCE? La señal de beneficio a ≤48 h (incluida mortalidad) es consistente en los metaanálisis, pero toda la evidencia es observacional con sesgo de indicación: los pacientes que reciben profilaxis precoz son sistemáticamente los menos graves. Dengler lo dice sin rodeos: falta el ECA de no inferioridad [12,13,14].
2. ¿Es eficaz la quimioprofilaxis en la HIC? Cuatro ECA y 607 pacientes en total; el IC de la comparación farmacológica vs control (0,19–4,37) admite desde protección sustancial hasta daño [10].
3. ¿PREVENT aplica al neurocrítico? Su población fue UCI general; el neurocrítico con contraindicación transitoria de heparina —el nicho donde la CNI es la única opción— estaba infrarrepresentado. En ese nicho manda CLOTS-3 [7,8].
4. Cribado ecográfico rutinario: detecta más TVP asintomáticas sin evidencia de que cambie desenlaces, y convierte hallazgos en dilemas.
5. Dosis ajustada de HBPM (peso, anti-Xa) en el crítico con edemas y disfunción renal: plausible, no probada.
6. Reinicio tras progresión hemorrágica bajo profilaxis: sin datos; territorio de juicio clínico puro.

Evidencia, ensayos clave y guías

Decisiones críticas del intensivista

1. Día 0, primera hora: CNI puesta y funcionando antes de que termine el ingreso administrativo. Es la decisión de menor riesgo y mayor evidencia de toda esta revisión.
2. La TC de las 24 h es una decisión, no un trámite: si el hematoma está estable, la pregunta deja de ser "¿puedo anticoagular?" y pasa a ser "¿por qué todavía no?".
3. Elegir agente por el paciente, no por costumbre: función renal limítrofe o cirugía probable → HNF; paciente estable sin cirugía prevista → HBPM.
4. Peri-procedimiento: cada suspensión de HBPM lleva escrita su fecha y hora de reinicio. El hueco de cobertura post-traqueostomía es el clásico generador de TEP del día 9.
5. Ante la TVP confirmada con hemorragia reciente: pasar de profilaxis a decisión terapéutica es otro capítulo (anticoagulación terapéutica vs filtro) — no improvisarlo: es la continuación natural de esta revisión (ver memoria del proyecto: reinicio de anticoagulación).

Errores frecuentes

• Poner medias y sentir que hay profilaxis. En este paciente las medias son placebo con efectos adversos [6].
• Esperar "una semana prudente" para la HBPM en el TCE con TC estable. La prudencia percibida tiene costo trombótico y probablemente de mortalidad [13,14].
• Iniciar a las 12 h porque "la TC estaba bien". El respaldo a <24 h no existe; el IC de Karmur a ≤24 h va de 0,14 a 1,60 [14].
• Añadir CNI al paciente ya anticoagulado "por seguridad". PREVENT: sin beneficio; costo, lesiones cutáneas y falsa sensación de refuerzo [8].
• Suspender la HBPM para un procedimiento y no reiniciarla. El error de proceso más letal y más prevenible de esta lista.
• Pedir filtro de vena cava "profiláctico" por contraindicación prolongada. Sin ensayo que lo respalde; mantener CNI y reevaluar a diario [1].
• Cribar con ecografía a todos y anticoagular cada hallazgo. El cribado universal genera decisiones que la evidencia no sabe respaldar.

10 puntos que debes recordar

1. El neurocrítico es a la vez el paciente de mayor riesgo trombótico y el de mayor riesgo hemorrágico de la UCI: la respuesta es secuenciar, no elegir bando.
2. CNI bilateral desde el día 0 en todo inmóvil: única mecánica con eficacia demostrada y señal de supervivencia (CLOTS-3).
3. Medias de compresión graduada en el paciente cerebral: sin eficacia, con daño (CLOTS-1). Retíralas del reflejo.
4. La TC de control estable a las 24 h es la bisagra de toda la decisión farmacológica.
5. TCE con TC estable: quimioprofilaxis en la ventana 48–72 h; la señal de beneficio (incluida mortalidad) es mayor a ≤48 h.
6. Inicio a <24 h: sin respaldo suficiente, ni siquiera en los metaanálisis más favorables.
7. HSA: primero el aneurisma, después la heparina. Sin excepciones.
8. HIC: CNI con recomendación (débil) de guía; la quimioprofilaxis descansa en 607 pacientes aleatorizados — humildad al protocolizar.
9. CNI + heparina no suma (PREVENT): la CNI es puente, no refuerzo.
10. La mejor tromboprofilaxis es un proceso: estado de profilaxis escrito y reevaluado cada día, con fecha de reinicio en cada suspensión.

Referencias

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3. Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (AHA/ASA). Stroke. 2022. PMID: 35579034 · DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
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7. Dennis M, et al. The Clots in Legs Or sTockings after Stroke (CLOTS) 3 trial. Health Technol Assess. 2015. PMID: 26418530 · DOI: 10.3310/hta19760
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9. Sachdeva A, et al. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID: 30390397 · DOI: 10.1002/14651858.CD001484.pub3
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11. Spano PJ, et al. Anticoagulant chemoprophylaxis in patients with traumatic brain injuries: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2020. PMID: 31923051 · DOI: 10.1097/TA.0000000000002580
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13. Shuja MH, et al. A systematic review and meta-analysis on the impact of early vs. delayed pharmacological thromboprophylaxis in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci. 2025. PMID: 39662114 · DOI: 10.1016/j.jocn.2024.110936
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