Postoperatorio de craneotomía supratentorial por tumor: qué vigilar, a quién ingresar en UCI y qué prácticas heredadas ya no se sostienen

Resumen ejecutivo

Tres rutinas dominan el postoperatorio de la craneotomía supratentorial y ninguna resiste bien el examen de la evidencia.

La TC de control sistemática al día siguiente no aporta nada al paciente asintomático. En 660 craneotomías electivas, la TC de rutina encontró sangre sin traducción clínica en casi la mitad de los casos (n=264; 45,8 %) y efecto de masa radiológico en 21 (3,6 %); la tasa global de reintervención fue del 2,7 % (n=18) — y todos los pacientes reintervenidos por hematoma postoperatorio habían presentado un déficit neurológico nuevo inmediatamente antes de la TC. La conclusión de los autores es literal: la TC de rutina no detectó ni un solo hematoma grave que la exploración clínica no hubiera identificado [5]. En metástasis cerebrales, una serie de 130 resecciones completas no halló ningún hallazgo inesperado, y su revisión sistemática, sobre 450 pacientes acumulados, tampoco encontró un solo hallazgo clínicamente accionable [6].

La profilaxis anticonvulsiva en quien nunca ha convulsionado no debe prescribirse: nivel A en contra (SNO/EANO 2021). Para el periodo peri y postoperatorio, la evidencia es insuficiente (nivel C) — que no es lo mismo que "no hacerlo", y ahí vive la variabilidad institucional [1].

El ingreso rutinario en UCI está cuestionado, pero seleccionar bien es hoy imposible con las herramientas disponibles: las dos escalas validadas sobre 1.000 craneotomías electivas consecutivas alcanzan un AUC de 0,65 y 0,67, y con sus umbrales recomendados dos tercios de los pacientes seguirían yendo a UCI, con un valor predictivo negativo del 91 % [3].

El hilo común: el monitor que decide es la exploración neurológica seriada, no la imagen ni el monitor de cabecera. De ahí se derivan las dos conductas con mayor impacto —extubar precozmente a quien pueda serlo, y explorar de forma reglada durante las primeras horas—, porque la sedación prolongada sin indicación apaga el único detector fiable del hematoma del lecho.

Pregunta clínica central

Problema clínico. El paciente que llega de una craneotomía por tumor supratentorial concentra su riesgo en unas pocas horas y en una complicación concreta: el hematoma del lecho quirúrgico. Es una complicación de expresión clínica, no de monitor: se manifiesta como deterioro de consciencia o déficit focal nuevo. Alrededor de esa vigilancia se han acumulado rutinas —TC de control, antiepilépticos, cama de UCI para todos— que se sostienen más por costumbre y por medicina defensiva que por datos.

Relevancia en Neuro-UCI. El coste de las rutinas no es neutro: consumen camas críticas, exponen a radiación y a fármacos con efectos adversos, y —lo más grave— pueden desplazar la atención desde la exploración repetida hacia la espera de una imagen.

La pregunta del intensivista. En el adulto operado de un tumor supratentorial, ¿qué complicaciones debe anticipar, en qué ventana temporal, qué pacientes requieren realmente UCI, y qué prácticas rutinarias carecen de respaldo?

PICO (el núcleo de la controversia operativa):

• P: adultos tras craneotomía electiva por tumor supratentorial, clínicamente estables.
• I: vigilancia clínica reglada, sin imagen de control sistemática ni profilaxis anticonvulsiva de rutina.
• C: TC postoperatoria de rutina, antiepiléptico profiláctico e ingreso sistemático en UCI.
• O: detección de hematoma del lecho que requiere reintervención, crisis postoperatorias, efectos adversos, uso de recursos.

Fisiopatología aplicada (solo lo que cambia conductas)

Autorregulación alterada en el lecho quirúrgico. El tejido operado se vuelve presión-pasivo: vulnerable tanto a la hipotensión como a los picos hipertensivos. → parámetro: PA en el despertar → intervención: control estricto, evitando ambos extremos → objetivo: no transmitir presión a una hemostasia reciente.

El despertar coincide con la máxima vulnerabilidad. El pico simpático de la extubación —hipertensión, tos, Valsalva— ocurre exactamente cuando el lecho es más frágil. → implicación: la analgesia y el control tensional del despertar no son confort, son hemostasia.

El hematoma del lecho es tiempo-crítico y de expresión clínica. Se concentra en las primeras 6 h. → parámetro: nivel de consciencia y déficit focal → intervención: TC urgente ante cualquier cambio → objetivo: reintervenir a tiempo. Los datos de la serie de 660 craneotomías lo confirman por la vía inversa: todos los hematomas que requirieron revisión se anunciaron con un déficit nuevo antes de la imagen [5].

El edema peritumoral es vasogénico. Se debe a ruptura de la barrera hematoencefálica mediada por VEGF tumoral, por eso responde a corticoides — a diferencia del edema citotóxico del infarto, que no responde. → implicación: no extrapolar el manejo del edema entre patologías; es un error frecuente y con consecuencias.

Quitar la masa no quita el edema. El efecto de masa puede empeorar transitoriamente en las primeras 24–72 h por edema de retracción y manipulación. → implicación: un deterioro diferido no siempre es hematoma, pero se estudia como si lo fuera.

La localización predice el síndrome. La cirugía de área motora, insular o del lenguaje tiene morbilidad neurológica esperable. → implicación: hay que distinguir el déficit previsto por la localización del déficit que anuncia complicación; sin la nota quirúrgica y la exploración basal, esa distinción es imposible.

Neumoencéfalo. Habitual y casi siempre benigno; solo el neumoencéfalo a tensión, con efecto de masa, es una urgencia.

Hiponatremia. SIADH o síndrome pierde-sal cerebral: agrava el edema y baja el umbral convulsivo. Es frecuente, silenciosa y fácil de pasar por alto.

La TC de control sistemática: la rutina con la evidencia más clara en contra

3.1 Los datos

Craneotomía electiva mixta (n=660) [5]. Cohorte de tumores (n=393; 59,5 %), aneurismas (n=107; 16,2 %) y lesiones de base de cráneo, con las TC de rutina analizadas por un neurorradiólogo ciego a los datos clínicos:

Todos los pacientes reintervenidos por hematoma postoperatorio habían presentado un déficit neurológico nuevo inmediatamente antes de la TC. Los autores concluyen que el traslado desde la UCI puede hacerse con seguridad si el destete y la observación clínica transcurren sin incidencias.

Metástasis cerebrales (n=130) [6]. Todos con resección completa: ninguno tuvo hallazgos inesperados (ni hematoma de la cavidad ni isquemia nueva) y ninguna decisión de manejo cambió por la imagen. Un paciente necesitó más dexametasona el 4.º día por edema con hemiparesia y afasia diferidas — es decir, por clínica. La revisión sistemática que acompaña al estudio identificó tres estudios adicionales: en una cohorte combinada de 450 pacientes, ningún paciente tuvo hallazgos clínicamente accionables en la TC de rutina.

3.2 Cómo usarlo

El dato del 45,8 % de sangre asintomática es el argumento más útil en una discusión de servicio: la TC de rutina no es neutra, genera hallazgos que invitan a intervenir sobre pacientes que están bien. El riesgo de la rutina no es solo el coste, es la cascada.

Conducta: imagen por clínica, no por calendario. La excepción razonable es el paciente en quien la exploración no es fiable —sedación necesaria, afasia densa previa, deterioro basal— porque ahí el monitor clínico está averiado y la imagen deja de ser redundante. Ambos estudios condicionan explícitamente su conclusión a una observación clínica valorable [5,6].

Profilaxis anticonvulsiva: lo que la guía dice, y lo que no dice

La guía SNO/EANO 2021 actualiza la de la AAN de 2000 con metodología AAN 2017 sobre 37 artículos (mayoría de clase II–III, escasos de clase I). Sus cinco recomendaciones, confirmadas literalmente en el texto completo [1]:

La distinción que más se malinterpreta. El nivel A en contra se refiere al paciente con tumor que nunca ha convulsionado. Para el periodo perioperatorio la guía dice insuficiente (nivel C), que no equivale a "no hacerlo": es una zona sin datos donde la decisión debe ser explícita, justificada y con fecha de retirada escrita, no un reflejo automático de la orden de ingreso.

Un hueco confirmado, no una omisión de esta revisión. Se leyó el texto completo precisamente para comprobarlo: la guía no se pronuncia sobre la duración de la profilaxis cuando se decide usarla, ni sobre su retirada tras la cirugía [1]. Quien la inicie debe decidir esos dos puntos por criterio institucional, sabiendo que no hay respaldo.

Qué añade la Cochrane [2]. Revisión actualizada (búsqueda hasta septiembre de 2019): evidencia limitada y de baja certeza en todos los desenlaces, que no permite concluir si la profilaxis es eficaz o no, ni para crisis precoces ni tardías. Ningún ensayo informó desenlaces funcionales. Sí observó más efectos adversos con fenitoína que con valproato, placebo o ningún tratamiento (3 ensayos). Y aporta la cifra de contexto que conviene tener: la incidencia estimada de crisis tras craneotomía supratentorial por patología no traumática es del 15–20 %, más probables en el primer mes tras la cirugía.

Nótese la asimetría: sabemos que las crisis ocurren y cuándo, pero no sabemos si prevenirlas farmacológicamente funciona. La Cochrane reclama explícitamente ensayos contemporáneos.

¿Quién necesita realmente una cama de UCI?

Cohorte retrospectiva de 1.000 adultos consecutivos con resección electiva de tumor cerebral en 19 meses, usada para validar dos escalas de predicción de complicaciones postoperatorias [3]:

Ambas tienen rendimiento pronóstico débil. Y aquí está el problema práctico: aplicando sus umbrales, dos tercios de los pacientes seguirían yendo a UCI, de modo que la herramienta no resuelve el problema que pretendía resolver. Exigir un VPN del 95 % —lo que muchos servicios pedirían por seguridad— aumentaría aún más los ingresos.

Lectura honesta. La conclusión no es "ingresar a todos" ni "ingresar a pocos": es que hoy no existe una herramienta que permita seleccionar con confianza, y que la decisión sigue siendo clínica e institucional. Lo que sí puede hacerse con los datos disponibles es reevaluar la necesidad de cama crítica a las 12–24 h, en lugar de fijar el destino en el momento de salir de quirófano — coherente además con la conclusión de la serie de TC, que autoriza el traslado cuando el destete y la observación han sido tranquilos [5].

Las decisiones de las primeras horas

Extubación precoz en quien pueda serlo. La sedación prolongada sin indicación ciega el único monitor fiable. Es la decisión con mayor rendimiento del postoperatorio inmediato y la más fácil de posponer por inercia.

Exploración seriada y reglada en las primeras 6 h, con umbral bajo para TC urgente ante cualquier deterioro de consciencia o déficit nuevo.

Control estricto de la presión arterial durante el despertar y las primeras horas, evitando picos y también hipotensión. No hay ensayos que definan el objetivo óptimo en el cerebro recién operado: el umbral concreto es criterio institucional, y se declara como tal.

Corticoides solo para el edema peritumoral sintomático, a la dosis eficaz más baja y con plan de descenso escrito. La pauta habitual de dexametasona 4 mg/6 h es heredada, no derivada de ensayos de dosificación: ninguna fuente de esta revisión la respalda ni la refuta.

Sodio diario. La hiponatremia agrava el edema y baja el umbral convulsivo.

Analgesia multimodal con ahorro de opioides. El dolor postcraneotomía es real y su control deficiente alimenta los picos hipertensivos.

Tromboprofilaxis — con recomendaciones específicas de craneotomía [7]:

El punto operativo que suele perderse: la CNI empieza en quirófano, no al llegar a la UCI. Es concordante con la NCS 2016, que sitúa la heparina 24 h tras craneotomía [4]. Desarrollo completo en la revisión de tromboprofilaxis (NCA-2026-08-18-001).

Algoritmo operativo

Llegada de quirófano → valoración neurológica basal documentada (es la referencia de todo lo que venga) + control estricto de PA en el despertar →

¿Extubable? → extubar precozmente para poder explorar →

Primeras 6 h: exploración seriada reglada → cualquier deterioro de consciencia o déficit nuevo → TC urgente (hematoma del lecho) →

Si está estable: no pedir TC de rutina [5,6] →

Antiepiléptico: si nunca ha convulsionado, no iniciar profilaxis (nivel A). Si se decide usarlo por criterio quirúrgico, levetiracetam y con fecha de retirada escrita →

Corticoides solo si edema sintomático, dosis mínima eficaz y plan de descenso →

Sodio diario →

Tromboprofilaxis: CNI desde el inicio de la cirugía; quimioprofilaxis en 24 h (máximo 72 h) con hemostasia verificada →

Analgesia multimodal →

Reevaluar la necesidad real de cama de UCI a las 12–24 h.

Errores frecuentes

1. Pedir TC de control "para dar el alta de UCI". No detectó ningún hematoma grave que la clínica no hubiera anunciado, y encuentra sangre irrelevante en casi la mitad de los pacientes [5].
2. Mantener sedación "protectora" sin indicación. Apaga el monitor que realmente detecta la complicación.
3. Iniciar levetiracetam por costumbre en quien nunca ha convulsionado. Nivel A en contra [1].
4. Leer el nivel C perioperatorio como permiso. Dice insuficiente, no hazlo; obliga a justificar y a poner fecha de retirada.
5. Iniciar el antiepiléptico sin plan de retirada. La guía no cubre duración ni descenso: si no lo decide quien lo prescribe, no lo decide nadie [1].
6. Atribuir a la cirugía cualquier déficit sin comparar con la exploración basal. Sin basal documentada, la distinción entre morbilidad esperable y complicación es imposible.
7. Extrapolar el manejo del edema del infarto al edema peritumoral. Uno es citotóxico y no responde a corticoides; el otro es vasogénico y sí.
8. Esperar a la UCI para poner la CNI. En craneotomía empieza en quirófano (GRADE 1C) [7].
9. Olvidar el sodio. Agrava edema y crisis, y es silencioso.

Take-home

1. Las primeras 6 horas mandan: el hematoma del lecho se detecta explorando, no monitorizando.
2. La TC de rutina en el asintomático no aporta: en 660 craneotomías no reveló ni un hematoma grave que la clínica no hubiera identificado, y halló sangre irrelevante en el 45,8 % [5].
3. En metástasis, 450 pacientes acumulados sin un solo hallazgo clínicamente accionable en la TC de rutina [6].
4. Por eso la sedación prolongada sin indicación es contraproducente: apaga el único monitor fiable.
5. En el paciente con tumor que nunca ha convulsionado, no se prescriben antiepilépticos: nivel A en contra [1].
6. Para el periodo perioperatorio la evidencia es insuficiente (nivel C): usarlos es una decisión explícita y temporal, no un reflejo.
7. La guía no dice cuánto tiempo mantenerlos ni cómo retirarlos: ese vacío lo llena quien prescribe [1].
8. Si se usa uno, levetiracetam sobre los antiguos (nivel C); la Cochrane añade más efectos adversos con fenitoína [1,2].
9. Las crisis tras craneotomía supratentorial se estiman en 15–20 %, concentradas en el primer mes [2].
10. El ingreso rutinario en UCI no está justificado, pero las escalas disponibles rinden mal (AUC 0,65–0,67) y dejarían a dos tercios en UCI igualmente [3].
11. El edema peritumoral es vasogénico y responde a corticoides, al contrario que el citotóxico del infarto.
12. Vigilar el sodio a diario: agrava edema y crisis.
13. La CNI en craneotomía empieza en quirófano (GRADE 1C); la heparina, en 24 h y no más tarde de 72 h con hemostasia correcta (GRADE 2B) [7].

Referencias

1. Walbert T, et al. SNO and EANO practice guideline update: Anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Neuro Oncol. 2021. PMID: 34174071 · DOI: 10.1093/neuonc/noab152
2. Greenhalgh J, et al. Antiepileptic drugs as prophylaxis for postcraniotomy seizures. Cochrane Database Syst Rev. 2020. PMID: 32343399 · DOI: 10.1002/14651858.CD007286.pub5
3. Neumann JO, et al. Routine ICU admission after brain tumor surgery: retrospective validation and critical appraisal of two prediction scores. Acta Neurochir (Wien). 2023. PMID: 37119320 · DOI: 10.1007/s00701-023-05592-9
4. Nyquist P, et al. Prophylaxis of Venous Thrombosis in Neurocritical Care Patients: An Evidence-Based Guideline. Neurocrit Care. 2016. PMID: 26646118 · DOI: 10.1007/s12028-015-0221-y
5. Freyschlag CF, et al. Routine Postoperative Computed Tomography Is Not Helpful After Elective Craniotomy. World Neurosurg. 2019. PMID: 30465965 · DOI: 10.1016/j.wneu.2018.11.079
6. Yang K, et al. Postoperative CT scans after resection of brain metastases: neurosurgical routine or added value? J Neurooncol. 2022. PMID: 35092549 · DOI: 10.1007/s11060-022-03957-1
7. Mora L, et al. European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis: first update. Chapter 6: Neurosurgery. Eur J Anaesthesiol. 2024. PMID: 38957025 · DOI: 10.1097/EJA.0000000000002009