Trauma raquimedular: los dos pilares del tratamiento y por qué sus evidencias apuntan en sentidos opuestos

Resumen ejecutivo

El tratamiento agudo de la lesión medular traumática se sostiene sobre dos pilares: descomprimir pronto y subir la presión arterial. Los dos parecen igual de firmes en la cabecera. No lo son, y la diferencia se nota ya en el verbo con que la guía los enuncia.

La guía AO Spine/Praxis de 2024 recomienda la cirugía dentro de las 24 h, con evidencia de calidad moderada: los pacientes descomprimidos antes de 24 h tienen el doble de probabilidad de recuperar dos o más grados en la escala de deterioro AIS —la de la American Spinal Injury Association, que gradúa la lesión de A (completa) a E (normal)— a los 6 meses (riesgo relativo, RR, de 2,76; IC95 % 1,60-4,98), y ganan 4,50 puntos adicionales en la puntuación motora ASIA (IC95 % 1,70-7,29) [1,2]. La misma iniciativa, en su documento hermano, solo sugiere un rango de presión arterial media de 75-80 mmHg como límite inferior y 90-95 mmHg como límite superior durante 3-7 días, y lo hace con recomendaciones débiles y evidencia de calidad muy baja en ambos casos; declara además que no procede pronunciarse sobre la elección del vasopresor ni sobre objetivos de presión de perfusión medular [5].

Esa asimetría de verbos no es un tecnicismo: es el resumen honesto de lo que sabemos. Y desde 2025 hay tres piezas que la refuerzan.

Primera: el ajuste estadístico se come el efecto hemodinámico. El metaanálisis de Critical Care de 2025, sobre 38 estudios y 7.167 pacientes, encuentra que las presiones por debajo del umbral se asocian a peor desenlace funcional con un OR sin ajustar de 3,28 (IC95 % 2,39-4,50) — pero el OR ajustado es 1,04 (IC95 % 1,03-1,05) [7]. Casi todo el efecto aparente era confusión.

Segunda: el único ensayo aleatorizado no encontró beneficio, y sí daño. En 92 pacientes de 13 centros de trauma, perseguir una PAM >85-90 mmHg frente a >65-70 mmHg no mejoró ninguna puntuación a 6 meses y multiplicó las complicaciones respiratorias (78 % frente a 39 %; diferencia de riesgo 40 %; IC95 % 22-58; p<0,001) y los días de ventilación mecánica (9,44 frente a 3,78; p=0,03) [6].

Tercera: el modelo fisiopatológico que justificaba subir la presión es falso en humanos. Midiendo el flujo sanguíneo medular durante la cirugía en 26 pacientes, aparecen tres patrones y no uno: necrosis-penumbra en el 34,6 %, perfusión parcheada en el 38,5 % e hiperperfusión en el 26,9 %. Los autores declaran que estos hallazgos desafían el concepto prevalente en el campo, derivado de experimentos animales [8].

A esto se añade una tercera práctica que este capítulo revisa sin contemplaciones: la inmovilización espinal prehospitalaria. La revisión estructurada de la NAEMSP identificó 55 estudios que muestran daños y ninguno que demuestre un beneficio definitivo [17].

El mensaje operativo no es nihilista. Es de jerarquía: opere pronto, evite la hipotensión, y deje de perseguir cifras altas como si fueran gratis.

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La pregunta clínica central

El problema. La lesión primaria ocurrió antes de que usted viera al paciente y no se puede deshacer. Todo lo que hace la UCI es sobre la lesión secundaria: isquemia, edema dentro de un canal inextensible, fiebre, hipoxia, complicaciones sistémicas. El margen para ayudar es real, y el margen para hacer daño también.

Por qué importa el encuadre. Durante dos décadas, el manejo se ha construido sobre una analogía con el cerebro: si la presión de perfusión cerebral manda, la presión de perfusión medular también. La analogía es razonable y ha resultado ser, en el mejor de los casos, incompleta.

La pregunta del intensivista. En el adulto con lesión medular traumática aguda, ¿cuándo descomprimir, qué objetivo de presión perseguir y hasta dónde, y qué prácticas establecidas no resisten el examen?

PICO (el núcleo donde la práctica y la evidencia divergen):

• P: adultos con lesión medular traumática aguda.
• I: objetivo de PAM aumentado (>85-90 mmHg).
• C: objetivo convencional (>65-70 mmHg).
• O: recuperación motora y sensitiva a 6 meses; complicaciones respiratorias, días de ventilación, mortalidad.

A quién le pasa esto. En 2019 vivían con lesión medular 20,6 millones de personas (IC95 % 18,9-23,6), con 0,9 millones de casos incidentes (0,7-1,2) [21]. Dos datos cambian la imagen mental del paciente: la lesión cervical es más frecuente que la de por debajo del cuello en incidencia, prevalencia y años vividos con discapacidad; y la primera causa global son las caídas (477.000 casos), por delante de los accidentes de tráfico (230.000) [21]. No es solo el motociclista de 25 años: es también el anciano que se cae en casa. La edad media fue de 53,78 años en el ensayo hemodinámico [6] y de 65,1 años en el ensayo japonés de momento quirúrgico [4].

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Fisiopatología aplicada (solo lo que cambia conductas)

El canal es inextensible y el edema no tiene a dónde ir. Es el mismo problema compartimental del cráneo, sin monitor de rutina que lo mida.

La presión de perfusión medular es PAM menos presión intraespinal. Análoga a la cerebral, pero mucho peor caracterizada. → Implicación directa: sin medir el denominador, subir el numerador es un acto de fe, no una titulación. Es exactamente lo que el ensayo de 2025 puso a prueba.

El modelo de «núcleo necrótico con penumbra alrededor» viene del animal, y en el humano no se sostiene. Hay tres patrones de flujo, y uno de cada cuatro pacientes está hiperperfundido [8]. → Implicación: una intervención dirigida a aumentar el flujo no puede beneficiar por igual a los tres grupos, y a uno podría perjudicarlo.

La ventana no es un suelo, es una banda. Por debajo, la hipoperfusión se asocia a empeoramiento neurológico [17]; ese lado conviene defenderlo. Por arriba, la guía sugiere un techo de 90-95 mmHg que no debe sobrepasarse activamente [5], y el ensayo aleatorizado midió lo que cuesta hacerlo [6]. → Implicación: el objetivo tiene techo, no solo suelo.

El nivel dicta la fisiología sistémica. Por encima de T6, pérdida del tono simpático: hipotensión con bradicardia. Por encima de C5, compromiso diafragmático. La fiebre neurogénica solo apareció en lesiones por encima del nivel vertebral T4 [11].

La insuficiencia respiratoria cervical es diferida. Depende de capacidad vital y fuerza de la tos, no de la saturación de la primera noche.

El tiempo tiene forma de curva, no de umbral. Modelando el tiempo hasta la cirugía como variable continua, la recuperación motora cae de forma pronunciada durante las primeras 24-36 h y después se aplana [3]. Las 24 h no son una frontera mágica; son un punto conveniente sobre una pendiente.

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Antes del hospital: la práctica con la evidencia más clara en contra

En la práctica

• El collar cervical y la tabla espinal no son el estándar de cuidado que se creía. La recomendación de la revisión de la NAEMSP es que se considere reducir el uso del collar cervical, y que la tabla y las férulas de vacío de cuerpo entero se limiten al momento de la extracción activa del paciente [17].
• Lo que sí tiene respaldo asociativo es lo contrario de lo que se vigila: la hipoperfusión se asocia a empeoramiento neurológico [17].
• En el politraumatizado, el consenso WSES/EANS de 2024 produjo 17 recomendaciones, 16 fuertes y 1 débil, mediante Delphi modificado [15]. Es el documento a mano cuando la lesión medular llega acompañada de otras lesiones.

La evidencia, en detalle

La revisión estructurada de la NAEMSP cribó 3.944 manuscritos e identificó 115. De ellos, 14 abordaban la fisiopatología del deterioro neurológico diferido, 55 examinaron los daños de los procedimientos de inmovilización y 58 su efectividad. El resultado es asimétrico y merece citarse con precisión: se identificaron dos series de casos que planteaban como hipótesis que el movimiento posterior a la lesión causara el deterioro diferido, y ocho estudios retrospectivos que mostraban asociación entre hipoperfusión y empeoramiento neurológico. Hubo 55 estudios que muestran daños y ninguno que muestre un beneficio definitivo de la inmovilización espinal [17].

La conclusión de los autores es que no hay datos en la literatura publicada que respalden la inmovilización espinal ni la restricción del movimiento espinal como estándar de cuidado [17].

Cómo leerlo sin pasarse. Esto no autoriza a manipular sin cuidado una columna inestable. Dice que el paquete completo —collar rígido mantenido durante horas más tabla— tiene daños documentados y beneficio no demostrado, y que la extracción es el momento donde la inmovilización conserva sentido.

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La vía aérea del paciente con lesión cervical

En la práctica

• Existe desde 2024 una guía multisociedad dedicada exactamente a esto, firmada por la Difficult Airway Society junto con la Association of Anaesthetists, la British Society of Orthopaedic Anaesthetists, la Intensive Care Society, la Neuro Anaesthesia and Critical Care Society, la Faculty of Prehospital Care y el Royal College of Emergency Medicine [16].
• Cubre preoxigenación y ventilación con mascarilla, dispositivos supraglóticos, intubación traqueal y sus adyuvantes, presión cricoidea y manipulación laríngea externa, acceso frontal de emergencia, intubación con el paciente despierto e inmovilización cervical [16].
• Cuánto pesa: de sus 23 recomendaciones, solo una es moderada y dos son fuertes. El resto se apoya en evidencia que los propios autores califican de modesta [16].

La evidencia, en detalle

El grupo de trabajo revisó sistemáticamente la literatura de enero de 2012 a junio de 2022, incluyó 67 artículos y acordó las recomendaciones mediante un proceso Delphi de tres rondas [16].

Lectura editorial. El valor de esta guía no está en el número de recomendaciones fuertes —son tres— sino en que existe y es explícita sobre su propia debilidad. En un terreno donde el miedo a causar una lesión nueva domina la decisión, tener un documento que ordena las técnicas y declara qué tan poco sabemos es preferible a la costumbre local no escrita.

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Descompresión: el pilar firme

En la práctica

• Opere dentro de las 24 h siempre que sea médicamente viable. Es la opción preferente en el adulto con independencia del nivel de la lesión [1].
• No espere a que el paciente «se estabilice» indefinidamente: la tasa de complicaciones mayores no difiere entre cirugía precoz y tardía, y tampoco la mortalidad, las complicaciones del material, la sepsis ni el deterioro neurológico [2].
• No hay recomendación para la cirugía ultraprecoz (<12 h): la guía declara expresamente que no puede hacerse sobre la evidencia actual [1].
• Si el paciente llega pasadas las 24 h, opere igual cuando esté indicado: la curva se aplana después de las 36 h, pero eso no convierte la cirugía en inútil, sino en menos rentable en términos de recuperación [3].

La evidencia, en detalle

Lo que dice la guía y con qué fuerza. El grupo desarrollador recomienda la cirugía precoz (≤24 h) como opción preferente, sobre evidencia de calidad moderada [1]. Las cifras que la sostienen: recuperación de dos o más grados AIS con RR 2,76 (IC95 % 1,60-4,98) a 6 meses y RR 1,95 (IC95 % 1,26-3,18) a 12 meses, más una mejoría adicional de 4,50 puntos (IC95 % 1,70-7,29) en la puntuación motora ASIA [1,2]. La revisión sistemática que la respalda incluyó 21 estudios; 17 comparaban precoz frente a tardía y 4 evaluaban ventanas aún más cortas (<4, <5, <8 o <12 h) [2].

El análisis agrupado de datos individuales. Cuatro fuentes prospectivas multicéntricas, 1.548 pacientes elegibles y desenlace a un año en 1.031 (66,6 %); 528 operados precozmente y 1.020 tardíamente. La puntuación motora total mejoró 23,7 puntos (IC95 % 19,2-28,2) con cirugía precoz frente a 19,7 (15,3-24,0) con tardía, diferencia de medias 4,0 puntos (1,7-6,3; p=0,0006). Tacto ligero: diferencia 4,3 (1,6-7,0; p=0,0021). Pinchazo: 4,0 (1,5-6,6; p=0,0020). Grado AIS a un año: OR común 1,48 (IC95 % 1,16-1,89; p=0,0019) [3].

El hallazgo que conviene retener no es el corte, es la forma. Al modelar el tiempo hasta la descompresión como variable continua con un spline cúbico restringido, hay un descenso pronunciado del cambio en la puntuación motora durante las primeras 24-36 h (p<0,0001), y después de las 36 h la curva se aplana [3]. La ventana crítica es un tobogán, no una puerta.

El único ensayo aleatorizado, y lo que acota. OSCIS aleatorizó en 43 centros de Japón entre 2011 y 2019 a pacientes con lesión cervical incompleta AIS C con estenosis previa y sin fractura ni luxación, a cirugía dentro de 24 h o diferida tras al menos dos semanas de tratamiento conservador. De 72 aleatorizados se analizaron 70 (edad media 65,1 años; 93 % varones). A un año no hubo diferencia en ninguno de los desenlaces primarios: puntuación motora ASIA 53,7 (DE 14,7) frente a 48,5 (19,1), diferencia 5,2 (IC95 % −4,2 a 14,5; p=0,27); SCIM —la medida de independencia en lesión medular— total 77,9 frente a 71,3 (p=0,34); marcha independiente 21/30 (70,0 %) frente a 16/26 (61,5 %; p=0,51). Un análisis de varianza de diseño mixto sí mostró diferencia en el cambio de la puntuación motora (F1,49=4,80; p=0,03), con ventaja del grupo precoz a las 2 semanas (34,2 frente a 18,9), 3 meses (49,1 frente a 37,2) y 6 meses (51,5 frente a 41,3). Los autores concluyen recuperación similar a un año y más rápida en los primeros seis meses, y califican esos resultados de exploratorios, pendientes de validación [4].

Cómo se concilian. No se contradicen: se acotan. La población de OSCIS es muy concreta —AIS C, estenosis previa, sin lesión ósea, edad media 65 años— y es precisamente aquella en la que la descompresión mecánica urgente tiene menos que ganar. La recomendación general sigue en pie; lo que el ensayo añade es que en ese subgrupo el beneficio puede ser de velocidad de recuperación, no de techo final.

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Hemodinámica: el pilar que hay que sostener con menos fuerza

En la práctica

• Evite la hipotensión con firmeza. Es lo único que la evidencia sostiene de forma consistente en los dos sentidos, observacional y fisiológico [17,9].
• Rango orientativo: 75-80 mmHg como límite inferior, sin sobrepasar activamente 90-95 mmHg como límite superior, durante 3-7 días. La guía lo sugiere, no lo recomienda [5].
• No escale a 85-90 mmHg por defecto ni lo mantenga por costumbre. El coste está medido y es respiratorio [6].
• No hay recomendación sobre qué vasopresor usar ni sobre objetivos de presión de perfusión medular: la guía declara que no procede, por escasez de evidencia [5].
• Revise el objetivo cada día. La pregunta no es «¿está en meta?», sino «¿sigue habiendo razón para esta meta?».

La evidencia, en detalle

Lo que dice la guía, con su verbo exacto. El grupo desarrollador sugirió que la PAM se aumente hasta al menos 75-80 mmHg como límite inferior, pero que no se aumente activamente más allá de un límite superior de 90-95 mmHg; y sugirió una duración de 3-7 días. La calidad de la evidencia sobre la PAM objetivo era muy baja, por lo que la fuerza de la recomendación es débil; lo mismo para la duración. El grupo consideró que no estaba justificada una recomendación sobre la elección de vasopresor ni sobre objetivos de presión de perfusión medular [5]. Actualiza las recomendaciones AANS/CNS de 2013, y el propio grupo explica que la baja calidad de la evidencia y la incertidumbre sobre la relación entre PAM y recuperación justificaban ampliar el rango y el número de días respecto de las guías previas.

Conviene subrayar el límite superior, porque casi nunca se cita: la guía advierte de no sobrepasar 90-95 mmHg dos años antes de que el ensayo aleatorizado mostrara el daño.

El metaanálisis que parece apoyar la práctica y en realidad la matiza. Registrado en PROSPERO (CRD42024550044), buscó en siete bases de datos y de 16.366 artículos incluyó 38 en el análisis cualitativo (n=7.167; 73 % varones) y 14 en el cuantitativo (n=2.553; 76 % varones). Las presiones por debajo del umbral se asociaron a más desenlaces funcionales adversos con OR sin ajustar de 3,28 (IC95 % 2,39-4,50) y OR ajustado de 1,04 (IC95 % 1,03-1,05). La heterogeneidad fue moderada a alta (I² 69,88 %) [7].

Ese par de cifras es el dato interpretativo del capítulo. Un efecto que pasa de 3,28 a 1,04 al ajustar por confusores no es un efecto robusto: es, en su mayor parte, el reflejo de que los pacientes más graves están más hipotensos. Los propios autores piden cautela por la naturaleza observacional de los datos y la alta heterogeneidad, y reclaman estudios prospectivos de calidad para determinar los objetivos óptimos [7].

El ensayo aleatorizado. Multicéntrico, 13 centros de trauma de Estados Unidos, de octubre de 2017 a julio de 2023 (NCT02878850). Se aleatorizaron 92 pacientes (edad media 53,78 años; 83 % varones) a PAM aumentada (>85-90 mmHg) o convencional (>65-70 mmHg) durante 7 días o hasta el alta de UCI. A los 6 meses, 38 habían completado el seguimiento y 15 habían fallecido [6].

No hubo diferencias en mortalidad. Los autores reconocen que el ensayo está infrapotenciado y concluyen que estos datos ponen en cuestión la práctica de aumentar la presión arterial [6].

Tres cautelas honestas. Con 92 aleatorizados y 38 seguidos, esto no cierra la pregunta. Pero el desenlace sensitivo va en dirección desfavorable a la PAM alta (p=0,06), lo que resta plausibilidad a un beneficio oculto por falta de potencia; y la señal de daño no depende de la potencia del desenlace de eficacia: 40 puntos porcentuales de diferencia en complicaciones respiratorias y casi seis días más de ventilación son efectos grandes y mecánicamente coherentes con más vasopresor, más volumen y más tiempo en UCI.

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Lo que la médula humana dice de sí misma

Esta sección es la más nueva del capítulo y la que explica las dos anteriores. Procede de un programa de monitorización desde el sitio de la lesión que es, hoy por hoy, investigación y no práctica de cabecera. Se declara así de entrada.

En la práctica

• Lo que estos trabajos cambian hoy no es una técnica, es una expectativa: no todos los pacientes están isquémicos, así que una intervención única dirigida a aumentar el flujo no puede servirles a todos por igual.
• La ventana de perfusión tiene suelo y techo. Defienda el suelo; no persiga el techo.
• La fiebre sí es acción de cabecera, y de las baratas: perjudica la médula lesionada por tres vías distintas (véase §8).

La evidencia, en detalle

Tres patrones, no uno. Veintiséis adultos con lesión traumática grave (AIS A-C) operados dentro de las 72 h, con imagen de contraste de moteado láser del flujo sanguíneo medular durante la cirugía y cuatro días de monitorización postoperatoria de presión intraespinal, presión de perfusión medular y microdiálisis de superficie. Se observaron tres patrones: necrosis-penumbra en el 34,6 %, perfusión parcheada en el 38,5 % e hiperperfusión en el 26,9 % [8].

El patrón de necrosis-penumbra se asoció a mayor puntuación de resonancia magnética preoperatoria (mediana 4 frente a 2 o 2,5), mayor presión intraespinal postoperatoria, menor presión de perfusión medular y un metabolismo más alterado —menos glucosa; más lactato, glutamato y glicerol— que los otros dos. Un análisis de aprendizaje automático sobre vectores de siete dimensiones (presión intraespinal, presión de perfusión, glucosa, piruvato, lactato, glutamato y glicerol) distinguió los tres patrones con un área bajo la curva de 0,85-0,95. Y el patrón parcheado se asoció a mayor mejoría motora que los otros dos (35,3 frente a 5,2 o 2,2), con independencia del grado AIS de ingreso [8].

Los autores declaran que sus hallazgos desafían el concepto prevalente en el campo, derivado de experimentos animales, de que la lesión medular produce necrosis en el sitio con penumbra circundante [8].

Una señal fisiológica de que pasarse también cuesta, medida sobre la vejiga. En 13 adultos con sonda de presión y catéter de microdiálisis intradurales se hicieron 63 ciclos de llenado vesical; 38 tuvieron función vesical desfavorable en la cistometría (distensibilidad <20 mL/cmH₂O, hiperactividad del detrusor o presión de llenado final >40 cmH₂O). Esa función desfavorable se correlacionó con periodos de hipoperfusión (presión de perfusión medular <60 mmHg), de hiperperfusión (>100 mmHg), glucosa tisular <3 mM y cociente lactato/piruvato >30 [9].

Cuánto pesa esto, dicho sin adornos. Son 13 pacientes y el desenlace es la vejiga, no la recuperación neurológica. Y el propio artículo empuja en la otra dirección: subir la presión de perfusión de 67,0 ± 2,3 a 92,1 ± 3,0 mmHg mejoró la sensibilidad vesical, bajando de 534 a 365 mL el volumen del primer deseo miccional [9]. Por eso el techo de este capítulo no se apoya aquí: se apoya en el techo de 90-95 mmHg que la guía sugiere no sobrepasar activamente [5] y en el coste respiratorio que midió el ensayo aleatorizado [6]. Este trabajo solo acompaña, mostrando que la fisiología del sitio de lesión también se altera cuando la perfusión se va por arriba.

De paso, ese trabajo desafía otra idea heredada: la disfunción vesical aparece en días, lo que cuestiona la noción prevalente de que el detrusor está inicialmente acontráctil. Tiene una consecuencia práctica: la cistometría precoz identifica a quien tiene una vejiga de baja distensibilidad y podría beneficiarse de intervención temprana [9].

Oxígeno tisular. En 26 pacientes con sondas insertadas dentro de las 72 h y 2.213 horas de datos, la presión tisular de oxígeno medular fue de 26,8 ± 0,3 mmHg con presión de perfusión <90 mmHg frente a 32,1 ± 0,7 con ≥90; de 26,8 ± 0,4 con glucosa tisular <6 mM frente a 32,9 ± 0,5 con ≥6; y de 25,3 ± 0,4 con cociente lactato/piruvato >30 frente a 31,3 ± 0,3 con ≤30. La médula lesionada pasó el 11 % de las horas con oxígeno <5 mmHg en quienes quedaron motoramente completos, frente al 1 % en los motoramente incompletos. Aumentar la FiO₂ en 0,48 elevó la presión tisular de oxígeno un 71,8 % sobre el basal en 8,4 minutos. Las complicaciones fueron fístula de LCR en 5 de 26 e infección de herida en 1 de 26 [10].

Nota de prudencia obligada. Cinco fístulas de LCR en 26 pacientes no es un coste trivial. Estos trabajos sientan las bases de una terapia futura; no son una recomendación de monitorizar hoy.

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Fiebre: la intervención barata que sí está en sus manos

En la práctica

• La fiebre alta (≥38 °C) es la regla, no la excepción: ocurrió en el 76,7 % de los pacientes con lesión grave [11].
• Sospeche fiebre neurogénica solo por encima del nivel vertebral T4: por debajo, no apareció [11].
• No dé por hecho que es neurogénica. Aun combinando cinco datos clínicos —nivel de lesión, temperatura axilar, leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina— solo fue posible distinguir con confianza la fiebre neurogénica de la no neurogénica en el 59,3 % de los casos [11]. El umbral para buscar infección se mantiene bajo.
• La fiebre infecciosa es la más lesiva de las tres, y el deterioro metabólico precede a su aparición: un empeoramiento metabólico inexplicado puede anunciarla [11].

La evidencia, en detalle

En 86 pacientes con lesión traumática grave (AIS A-C), monitorizados desde las primeras 72 h y hasta una semana, se analizaron 2.864 horas de presión intraespinal, 1.887 horas de microdiálisis y 840 horas de oxígeno tisular. La temperatura fue más alta en la fiebre neurogénica que en la no neurogénica. Comparada con la normotermia, la fiebre se asoció a menos glucosa tisular (en los tres tipos), mayor cociente lactato/piruvato (en los tres), menos oxígeno tisular (neurogénica e infecciosa) y más citocinas y quimiocinas proinflamatorias (infecciosa). El deterioro metabólico medular precedió al inicio de la fiebre infecciosa, pero no al de la neurogénica ni al de la inflamatoria [11].

Los autores concluyen que los tres tipos de fiebre son perjudiciales para la médula lesionada, siendo la infecciosa la más lesiva, y que hacen falta más estudios para determinar si tratar la fiebre mejora el desenlace [11]. Esa última frase hay que conservarla: sabemos que la fiebre daña; no está demostrado que bajarla ayude.

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Farmacología: dos discusiones distintas

En la práctica

• Corticoides: hay discrepancia real entre fuentes de calidad, y este capítulo no la resuelve. La guía S3 alemana de 2025 recomienda no administrar metilprednisolona en la fase aguda de la lesión medular (recomendación fuerte en contra, certeza baja) [14]. Una revisión de 2024 afirma, en cambio, que iniciar una infusión de 24 h de metilprednisolona a 5,4 mg/kg/h dentro de las primeras 8 h ha demostrado mejorar las puntuaciones motoras [22]. Es una decisión que corresponde al criterio institucional, tomada sabiendo que las fuentes no coinciden.
• Riluzol: no es tratamiento estándar. Su ensayo de fase III no alcanzó el desenlace primario [12]. Puede discutirse en el contexto de un ensayo, no como práctica.

La evidencia, en detalle

RISCIS. Ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y adaptativo (NCT01597518), en lesión cervical C4-C8, AIS A-C, dentro de las 12 h desde la lesión: riluzol 100 mg dos veces al día durante 24 h y después 50 mg dos veces al día durante 13 días. Estaba diseñado para 351 pacientes. El promotor lo detuvo en mayo de 2020 ante la pandemia y se terminó en abril de 2021 con 193 aleatorizados, el 54,9 % de lo previsto, y un seguimiento del 82,7 % a 180 días. En la población de casos completos, el riluzol se asoció a una ganancia media de 1,76 puntos en la puntuación motora de extremidad superior (IC95 % −2,54 a 6,06) y de 2,86 en la motora total (IC95 % −6,79 a 12,52). No hubo acontecimientos adversos graves relacionados con el fármaco. En análisis de sensibilidad preplanificados, los pacientes AIS C mostraron mejoría significativa en puntuación motora total (EE 8,0; IC 1,5-14,4) y de extremidad superior (EE 13,8; IC 3,1-24,5) a los 6 meses [12].

Los autores lo dicen sin rodeos: el análisis primario no alcanzó el criterio predeterminado de eficacia, probablemente por potencia insuficiente [12].

El reanálisis de 2025. Los datos de RISCIS se reanalizaron con una prueba estadística global multivariante no paramétrica que integra puntuación motora ASIA total, SCIM y SF-36 PCS. Completaron los 6 meses 131 pacientes (edad media 45,8 años; 82 % varones; 49,6 % AIS A, 20,6 % AIS B, 29 % AIS C), 65 con riluzol y 66 con placebo. Por separado: puntuación motora total p=0,28; SCIM p=0,04; SF-36 PCS p=0,23. Con la prueba global, la suma de rangos mediana fue 207 (IQR 166-246) con riluzol frente a 185 (146-236) con placebo (p=0,04). El mayor beneficio se dio en AIS A (efecto global 0,16; IC95 % 0,01-0,31; p=0,02), y la probabilidad de que el riluzol diera mejores desenlaces globales fue del 58 % [13].

Cómo se citan. Emparejados, siempre. Un reanálisis con un método estadístico distinto del preespecificado no convierte un ensayo negativo en positivo; genera una hipótesis. Los propios autores piden estudios de mayor calidad con evaluaciones multidimensionales [13].

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Respiratorio: donde se paga la factura

En la práctica

• La vigilancia respiratoria es la prioridad competitiva del objetivo hemodinámico: si sube la presión a costa de más volumen y más vasopresor, aquí es donde aparece el coste [6].
• Vigile capacidad vital y fuerza de la tos, no la saturación. El fracaso en la lesión cervical suele ser diferido.
• Los puntos donde no hay consenso están identificados: momento de la intubación, ventilación no invasiva frente a invasiva, volumen corriente alto frente a bajo, y traqueostomía precoz frente a tardía [23].

La evidencia, en detalle

El manejo ventilatorio de la lesión cervical traumática sigue siendo un área compleja y controvertida de la medicina crítica: pese a los avances en la comprensión de la fisiopatología y al desarrollo de intervenciones nuevas, persiste la falta de consenso sobre el abordaje óptimo [23].

La aportación cuantitativa la pone, indirectamente, el ensayo hemodinámico: el brazo de PAM alta acumuló 9,44 días de ventilación mecánica frente a 3,78 (diferencia 5,67 días; IC95 % 0,48-10,85; p=0,03) y complicaciones respiratorias en el 78 % frente al 39 % (diferencia de riesgo 40 %; IC95 % 22-58; p<0,001) [6]. Es decir: en esta población, la decisión hemodinámica es una decisión respiratoria.

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Neuropronóstico: qué se puede decir a la familia, y qué no

En la práctica

• Casi nada predice de forma fiable. La guía de la Neurocritical Care Society identificó como predictores moderadamente fiables de mejoría del grado AIS solo tres: los hallazgos patológicos en resonancia magnética, el nivel neurológico de la lesión y la gravedad de la lesión; y como modelo moderadamente fiable de marcha independiente al año, la Regla de Predicción Clínica Holandesa. Declara que no se identificó ningún otro predictor fiable ni moderadamente fiable de mortalidad o desenlace funcional [18].
• Dé el marco temporal correcto: la mayoría de la conversión de grado AIS y de la recuperación motora ocurre en los primeros 6-9 meses, y el ritmo más rápido está en los primeros 3 meses [20].
• La conversión de completa a incompleta es más frecuente en tetraplejia que en paraplejia [20].

La evidencia, en detalle

La guía de la NCS siguió metodología GRADE; de 11.132 artículos cribados, 369 pasaron a texto completo y 35 sostuvieron las recomendaciones, con seis variables clínicas candidatas y un modelo de predicción. Una persona que vive con lesión medular participó aportando la perspectiva de las prioridades centradas en el paciente [18].

Lo que da contenido concreto al «hallazgos de resonancia». En una cohorte longitudinal multicéntrica de 227 pacientes con lesión cervical aguda C1-C7 de Murnau, Zúrich y Denver —136 seguidos hasta 12 meses—, los puentes de tejido conservados se midieron en el plano sagital medio de imágenes potenciadas en T2 a las 3-4 semanas. Por cada milímetro de puente conservado, a los 3 meses los pacientes recuperaron una media del 9,3 % (DE 0,9) de la puntuación motora total máxima (IC95 % 7,5-11,2), del 8,6 % (0,8) del pinchazo (7,0-10,1) y del 10,9 % (0,8) del tacto ligero (9,4-12,5). A los 12 meses: 10,9 % (1,3) de la motora total (8,4-13,4), 5,7 % (1,3) del pinchazo (3,3-8,2) y 6,9 % (1,4) del tacto ligero (4,1-9,7). Los modelos de partición identificaron un ancho de corte de 2,0 mm para los desenlaces a 3 meses y de 4,0 mm para los de 12 meses, y añadir los puentes de tejido mejoró significativamente la exactitud de la predicción frente a los modelos con predictores clínicos solos [19].

El comparador contra el que se juzga todo. La síntesis de la recuperación natural, restringida a datos donde se aplicó la definición de preservación sacra, establece que la mayoría de la conversión AIS y de la recuperación motora ocurre en los primeros 6-9 meses, con el ritmo más rápido en los primeros 3; que la recuperación motora total es mayor partiendo de AIS B que de AIS A, y mayor partiendo de AIS C que de lesiones motoras completas; que la edad avanzada afecta negativamente, aunque el umbral concreto (>50 o >65 años) y sus razones no están claros; y que la lesión penetrante tiene más probabilidad de clasificarse como completa y reduce la probabilidad de conversión al año. No hay datos suficientes para atribuir al sexo un efecto mayor sobre la recuperación [20].

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Algoritmo operativo

Rescate → inmovilización limitada al momento de la extracción activa; considerar reducir el uso del collar cervical [17] → evitar la hipotensión desde el primer minuto →

Vía aérea → si requiere intubación, seguir la guía multisociedad de 2024, sabiendo que solo 3 de sus 23 recomendaciones son moderadas o fuertes [16] →

Ingreso → exploración ISNCSCI documentada → resonancia magnética (es uno de los tres predictores fiables, y da los puentes de tejido) [18,19] →

Cirugía dentro de las 24 h siempre que sea médicamente viable, con independencia del nivel; no esperar a una estabilidad indefinida, porque las complicaciones mayores no difieren [1,2] →

Hemodinámica → suelo 75-80 mmHg; techo 90-95 mmHg que no se sobrepasa activamente; 3-7 días; revisar la indicación a diario [5] → nivel por encima de T6: anticipar bradicardia con hipotensión →

Fiebre → tratarla y, por encima de T4, considerar el origen neurogénico sin cerrar la búsqueda de infección: solo se distinguen con confianza 6 de cada 10 [11] →

Respiratorio → capacidad vital y fuerza de tos seriadas; el fracaso es diferido; recordar que el objetivo hemodinámico se paga aquí [6,23] →

Tromboprofilaxis → heparina precoz (véase NCA-2026-08-18-001, y la guía S3 la recomienda con fuerza) [14] →

Desde el día 1 → vejiga e intestino neurógenos y prevención de úlceras por presión →

Conversación con la familia → marco de 6-9 meses, con el ritmo mayor en los primeros 3; y honestidad sobre lo poco que predice de forma fiable [18,20].

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Errores frecuentes

1. Tratar el collar cervical y la tabla como estándar incuestionable. 55 estudios muestran daños y ninguno demuestra beneficio definitivo [17].
2. Subir la PAM a 85-90 mmHg por defecto y mantenerlo una semana. Es lo que el ensayo de 2025 pone en cuestión, con un coste respiratorio medido [6].
3. Confundir «sugiere» con «recomienda». La guía usa verbos distintos para la cirugía y para la presión porque la evidencia es distinta [1,5].
4. Citar el límite inferior de PAM y olvidar el superior. El techo de 90-95 mmHg es parte de la misma recomendación [5].
5. Leer el OR crudo del metaanálisis como si fuera el efecto. Al ajustar, 3,28 se convierte en 1,04 [7].
6. Retrasar la cirugía «hasta que se estabilice». Las complicaciones mayores no difieren entre precoz y tardía [2].
7. Tratar las 24 h como una frontera mágica. Es una pendiente que se agota hacia las 36 h [3].
8. Extrapolar OSCIS a toda la lesión medular. Fue AIS C con estenosis previa y sin lesión ósea, con edad media de 65 años [4].
9. Asumir que todo paciente está isquémico. Uno de cada cuatro está hiperperfundido [8].
10. Dar por neurogénica toda fiebre en lesión alta. Se distingue con confianza en el 59,3 % de los casos [11].
11. Presentar el riluzol como tratamiento. Su ensayo de fase III no alcanzó el desenlace primario [12].
12. Prometer un pronóstico que la evidencia no sostiene. Solo tres variables clínicas y un modelo son moderadamente fiables [18].
13. Vigilar la saturación en lugar de la capacidad vital en la lesión cervical.

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Take-home

1. La guía recomienda operar dentro de las 24 h (evidencia moderada) y solo sugiere el rango de presión arterial (evidencia muy baja). El verbo es el resumen [1,5].
2. Descompresión ≤24 h: el doble de probabilidad de recuperar ≥2 grados AIS a 6 meses (RR 2,76; IC95 % 1,60-4,98) y +4,50 puntos de motora ASIA [1,2].
3. La ventana es una curva: caída pronunciada en las primeras 24-36 h y meseta después [3].
4. Operar pronto no aumenta las complicaciones mayores, la mortalidad ni el deterioro neurológico [2].
5. El único ensayo aleatorizado de momento quirúrgico (AIS C con estenosis, n=72) no halló diferencia al año, solo recuperación más rápida a 6 meses — y sus autores lo llaman exploratorio [4].
6. PAM: suelo 75-80, techo 90-95 que no se sobrepasa activamente, 3-7 días. Recomendación débil, evidencia muy baja [5].
7. La guía no se pronuncia sobre el vasopresor ni sobre objetivos de presión de perfusión medular: consideró que no procedía recomendación [5].
8. En el metaanálisis, el OR crudo de 3,28 se convierte en 1,04 al ajustar: casi todo el efecto era confusión [7].
9. En el ensayo aleatorizado, la PAM alta no mejoró nada y multiplicó las complicaciones respiratorias (78 % frente a 39 %) y los días de ventilación (9,44 frente a 3,78) [6].
10. En humanos hay tres patrones de flujo medular, y el 26,9 % está hiperperfundido: el modelo animal de necrosis-penumbra no aplica [8].
11. El objetivo tiene suelo y techo: defienda el suelo, y no persiga el techo. La guía sugiere un techo de 90-95 mmHg que no debe sobrepasarse activamente [5].
12. La fiebre alta ocurre en el 76,7 %, daña por tres vías, y solo se distingue la neurogénica de la no neurogénica en el 59,3 % de los casos [11].
13. La fiebre neurogénica solo apareció por encima del nivel vertebral T4 [11].
14. Corticoides: la guía S3 alemana recomienda no darlos en fase aguda; otra fuente de calidad afirma lo contrario. La discrepancia se declara [14,22].
15. RISCIS no alcanzó su desenlace primario; el reanálisis de 2025 usa un método distinto del preespecificado [12,13].
16. Solo tres variables clínicas y un modelo son predictores moderadamente fiables; no se identificó ningún otro [18].
17. Por cada milímetro de puente de tejido conservado se recupera cerca del 10 % de la motora máxima; cortes de 2,0 mm a 3 meses y 4,0 mm a 12 [19].
18. La mayor parte de la recuperación ocurre en 6-9 meses, y el ritmo más rápido en los 3 primeros [20].
19. La primera causa global de lesión medular son las caídas, no el tráfico: la población es más anciana de lo que sugiere el estereotipo [21].
20. La inmovilización espinal prehospitalaria no tiene datos que la respalden como estándar de cuidado [17].

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Referencias

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2. Fehlings MG, et al. Timing of Decompressive Surgery in Patients With Acute Spinal Cord Injury: Systematic Review Update. Global Spine J. 2024. PMID: 38526929 · DOI: 10.1177/21925682231197404
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