ISAT: el ensayo que cerró el cráneo
2143 pacientes y 18 años de seguimiento: el coiling produjo menos muerte o dependencia a 1 año y la ventaja persistió una década, al precio de un resangrado tardío pequeño pero real
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario · Revisión clínica firmada
ISAT: EL ENSAYO QUE CERRÓ EL CRÁNEO
Dos décadas en cuatro actos
Aleatorización bajo equipoise en 42 centros: solo aneurismas rotos aptos para clip y para espiral.
mRS 3–6 a 1 año: 23.7% vs 30.6%; el comité ya había detenido el reclutamiento en el interino.
23.5% vs 30.9% (p=0.0001); menos epilepsia con coiling, más resangrado tardío y retratamiento.
Vivos 83% vs 79%; vivos e independientes OR 1.34 (1.07–1.67). La ventaja persistió.
Cómo se usa este landmark hoy
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
- Pregunta
- En el paciente con aneurisma intracraneal roto apto para ambas técnicas, ¿el coiling endovascular logra más supervivencia libre de dependencia que el clipaje quirúrgico?
- Resultado
- 23.7% (coiling) vs 30.6% (clipaje); reducción absoluta 6.9% (IC95% 2.5–11.3); reducción relativa 22.6% (IC95% 8.9–34.2); p=0.0019
- Cambio en la práctica
- Para el aneurisma roto que la junta juzga tratable por ambas vías, la vía endovascular es la primera opción: es la población exacta de ISAT y la preferencia que recogen las guías. La decisión debe tomarse temprano y en junta neurovascular, porque asegurar el aneurisma pronto es lo que habilita todo el manejo posterior de la HSA, incluida la hipertensión inducida si aparece isquemia tardía.
- Bottom line
- En el aneurisma roto que puede tratarse por ambas vías, elige el coiling endovascular y organiza el seguimiento de la oclusión desde el primer día.
- Qué preguntó
- En el paciente con aneurisma intracraneal roto apto para ambas técnicas, ¿el coiling endovascular logra más supervivencia libre de dependencia que el clipaje quirúrgico?
- Cómo lo estudió
- ECA multicéntrico (42 centros, principalmente Reino Unido y Europa), detenido en el análisis interino planificado; análisis por protocolo en la publicación inicial · n = 2143
- Qué encontró
- 23.7% (coiling) vs 30.6% (clipaje); reducción absoluta 6.9% (IC95% 2.5–11.3); reducción relativa 22.6% (IC95% 8.9–34.2); p=0.0019
- Qué significa
- Para el aneurisma roto que la junta juzga tratable por ambas vías, la vía endovascular es la primera opción: es la población exacta de ISAT y la preferencia que recogen las guías. La decisión debe tomarse temprano y en junta neurovascular, porque asegurar el aneurisma pronto es lo que habilita todo el manejo posterior de la HSA, incluida la hipertensión inducida si aparece isquemia tardía.
- Qué NO demuestra
- ISAT no decide por el aneurisma que solo es abordable por una vía, ni por el paciente de mal grado clínico, ni por las anatomías complejas: esa elección sigue siendo individualizada en junta. El clipaje no quedó obsoleto: quedó reservado. Y el coiling exige lo que el clip no: vigilancia de la oclusión en el tiempo y disposición a retratar.
El problema clínico
Un aneurisma roto es una urgencia con dos relojes: el resangrado precoz, que mata, y el tratamiento definitivo, que lo previene pero tiene su propia morbilidad. Cuando ISAT arrancó en 1994, la elección entre abrir el cráneo para clipar o navegar el vaso para embolizar no tenía respuesta aleatorizada, y cada servicio la resolvía por tradición, disponibilidad o convicción de escuela. La pregunta no era menor: el clipaje ofrecía oclusión duradera con la agresión de una craneotomía en cerebro agudo; el coiling ofrecía lo contrario. ISAT convirtió esa disputa de pasillo en una pregunta medible, y eligió medirla donde duele: no en el porcentaje de oclusión del aneurisma, sino en cuántos pacientes estaban muertos o dependientes al año.
- Revista · Año
- Lancet · 2002
- Diseño
- ECA multicéntrico (42 centros, principalmente Reino Unido y Europa), detenido en el análisis interino planificado; análisis por protocolo en la publicación inicial
- Población (n)
- Pacientes con aneurisma intracraneal roto juzgado apto para ambas técnicas (equipoise entre clipaje quirúrgico y coiling endovascular) (n = 2143)
- Intervención
- Coiling endovascular con espirales de platino desprendibles (1073 pacientes)
- Comparador
- Craneotomía y clipaje neuroquirúrgico (1070 pacientes)
- Desenlace primario
- Dependencia o muerte (mRS 3–6) a 1 año
- Financiación y conflictos
- Seguimiento de largo plazo financiado por el UK Medical Research Council. Registro ISRCTN49866681.
El estudio en contexto
ISAT no está solo: la revisión Cochrane de 2018 sobre coiling frente a clipaje en la HSA aneurismática (PMID 30110521) reúne la evidencia aleatorizada disponible, en la que ISAT aporta la mayor parte del peso, y las guías de HSA de la AHA/ASA 2023 (PMID 37212182) incorporan la preferencia endovascular para el aneurisma abordable por ambas vías. El ensayo BRAT amplió la comparación a un espectro menos seleccionado de pacientes. La discusión contemporánea ya no es clip contra espiral sino qué dispositivo endovascular para qué anatomía, y cómo organizar redes de remisión para que el aseguramiento temprano —la variable que de verdad manda— no dependa del código postal del paciente.
Lo que encontraron
- 23.7% (coiling) vs 30.6% (clipaje); reducción absoluta 6.9% (IC95% 2.5–11.3); reducción relativa 22.6% (IC95% 8.9–34.2); p=0.0019
- Cohorte completa a 1 año (2005): 23.5% vs 30.9%; reducción absoluta 7.4% (IC95% 3.6–11.2; p=0.0001); ventaja de supervivencia mantenida hasta 7 años (log-rank p=0.03)
- Riesgo de epilepsia sustancialmente menor con coiling; resangrado tardío más frecuente con coiling (2005)
- Cohorte UK a 10–18.5 años (2015): vivos a 10 años 83% vs 79% (OR 1.35, IC95% 1.06–1.73); vivos e independientes OR 1.34 (IC95% 1.07–1.67)
- Resangrado del aneurisma tratado después del primer año (2002): 2 por 1276 años-paciente (coiling) vs 0 por 1081 (clipaje)
- A 18 años: 33 pacientes con nueva HSA más de 1 año después de la inicial, 17 desde el aneurisma tratado; el riesgo absoluto de resangrado tardío fue pequeño en ambos brazos
Lo que más llamó la atención
1. La elección del desenlace primario fue la verdadera jugada del ensayo: mRS 3–6 a 1 año, no oclusión angiográfica. Con el desenlace anatómico, el clipaje habría «ganado»; con el clínico, ganó el paciente.
2. El resangrado tardío del aneurisma tratado, el gran argumento contra el coiling, resultó real pero pequeño: 17 resangrados del aneurisma tratado en 1644 pacientes seguidos hasta 18.5 años, sin borrar la ventaja funcional a 10 años.
3. La detención temprana por el comité tras el interino planificado, que suele inflar efectos, aquí sobrevivió a la prueba del tiempo: cada publicación posterior del ensayo confirmó la dirección del resultado.
Qué significa para la práctica
Para el aneurisma roto que la junta juzga tratable por ambas vías, la vía endovascular es la primera opción: es la población exacta de ISAT y la preferencia que recogen las guías. La decisión debe tomarse temprano y en junta neurovascular, porque asegurar el aneurisma pronto es lo que habilita todo el manejo posterior de la HSA, incluida la hipertensión inducida si aparece isquemia tardía.
Paciente con HSA aneurismática y aneurisma juzgado apto para clipaje y para coiling por un equipo con ambas capacidades: ahí el coiling redujo la muerte o dependencia con una diferencia absoluta cercana a 7 puntos porcentuales que persistió a 10 años.
ISAT no decide por el aneurisma que solo es abordable por una vía, ni por el paciente de mal grado clínico, ni por las anatomías complejas: esa elección sigue siendo individualizada en junta. El clipaje no quedó obsoleto: quedó reservado. Y el coiling exige lo que el clip no: vigilancia de la oclusión en el tiempo y disposición a retratar.
En sistemas sin neurointervencionismo 24/7 —la realidad de buena parte de Latinoamérica—, ISAT no es un argumento para no tratar: el clipaje oportuno por un equipo experimentado sigue siendo un tratamiento respaldado por el propio ensayo, y es muy superior a diferir el aseguramiento esperando una técnica no disponible. La lección exportable es organizativa: definir de antemano a dónde se remite y con qué tiempos.
Perlas por disciplina
Empuja a que el aneurisma se asegure temprano por la vía que la junta elija: el método importa menos que el retraso, y todo el manejo de la DCI queda bloqueado hasta ese momento.
Presenta cada aneurisma roto en junta neurovascular con ambas opciones sobre la mesa; si es apto para las dos, la evidencia favorece la vía endovascular.
Tras el coiling, vigila el sitio de punción femoral/radial y el estado neurológico con la misma disciplina horaria que tras una craneotomía: la técnica cerrada no es una técnica sin complicaciones.
Inicia la valoración funcional temprana en ambos grupos: el desenlace que definió este ensayo es el mRS, y ese resultado se construye también en la fase de rehabilitación.
Aprende de ISAT a distinguir desenlace clínico de desenlace anatómico: un aneurisma perfectamente ocluido en la angiografía no es el objetivo; un paciente independiente al año, sí.
Perla de lectura crítica
Cuando un ensayo se detiene temprano y su primera publicación analiza por protocolo, no lo descartes ni lo aceptes: busca la publicación de la cohorte completa. En ISAT, el análisis de 2005 por asignación confirmó y hasta amplió el efecto (7.4% absoluto), que es exactamente lo que debe pasar cuando el hallazgo es real.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que ISAT dice que todo aneurisma roto se emboliza: solo entraron aneurismas juzgados aptos para ambas técnicas bajo equipoise, y esa selección es la frontera exacta de la conclusión.
- No asumas que la ventaja del coiling es eterna e incondicional: exige un programa de seguimiento de la oclusión y capacidad de retratamiento; sin esa infraestructura, parte del beneficio se queda en el papel.
- No asumas que el seguimiento a 18 años representa al ensayo completo: es la cohorte del Reino Unido (1644 pacientes), y la tecnología endovascular actual no es la de los años noventa.
- No asumas que el clipaje es inferior en manos expertas para anatomías de preferencia quirúrgica: ISAT no comparó esas poblaciones, y la junta neurovascular sigue siendo el árbitro.
Limitaciones
- Equipoise como criterio de entrada: solo aneurismas juzgados aptos para ambas técnicas, lo que limita la extrapolación a los que se tratan preferentemente con una sola vía
- Análisis por protocolo en la publicación inicial de 2002 y detención temprana en el análisis interino
- Mayor necesidad de retratamiento del aneurisma con coiling en el seguimiento a mediano plazo, y resangrado tardío más frecuente que con clipaje
- El seguimiento de muy largo plazo (2015) corresponde a la cohorte del Reino Unido, no al total del ensayo
Bottom line
Transparencia
Sesgo declarado
El editor trabaja en un sistema donde el neurointervencionismo no siempre está disponible 24/7, y eso inclina su lectura hacia subrayar que el clipaje oportuno sigue siendo un tratamiento válido; el lector de un centro con ambas capacidades plenas puede ponderar distinto.
Lo que no se pudo verificar
Todas las cifras citadas provienen de los abstracts de las tres publicaciones de ISAT (2002, 2005, 2015) recuperados de PubMed en esta sesión; el DOI de 2002 se cita tal como lo devolvió la búsqueda y coincide con el patrón editorial de The Lancet, pero no fue confirmado de forma independiente en Crossref. El ensayo BRAT y el detalle de las recomendaciones de la guía 2023 se citan de forma cualitativa, sin cifras. La proporción de pacientes de buen grado clínico y la distribución anatómica de los aneurismas incluidos no constan en los abstracts y por eso no se citan: confírmelas en el texto completo si las necesita para docencia.
Referencias
- Molyneux A, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002. PMID 12414200. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12414200/
- Molyneux AJ, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT): a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005. PMID 16139655. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16139655/
- Molyneux AJ, et al. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of ISAT. Lancet. 2015. PMID 25465111. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25465111/
- Lindgren A, et al. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping for people with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID 30110521. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30110521/
- Hoh BL, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (AHA/ASA). Stroke. 2023. PMID 37212182. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/
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