Enfriar a 33 °C no salvó más vidas que impedir la fiebre, y eso cambió lo que se exige en la cabecera
1900 pacientes, seis meses, 50 % frente a 48 % de muertes: el ensayo que sacó al frío de la rutina y dejó en su lugar la vigilancia de la fiebre
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · UCI neurológica, Hospital Simón Bolívar · Revisión clínica firmada
El frío dejó de ser la regla
Veinticuatro años de temperatura después del paro cardiaco
32–34 °C da más buena función neurológica en fibrilación ventricular
33 °C y 36 °C, sin diferencias en 939 pacientes
Señal a favor de 33 °C en ritmo no desfibrilable: 10,2 % frente a 5,7 %
33 °C no reduce la muerte frente a normotermia, y da más arritmia
Prevenir la fiebre > 37,7 °C al menos 72 horas; 32–36 °C, sin evidencia suficiente
Enfriar más horas no mejoró la función neurológica
Qué se lleva la unidad a la cabecera
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
- Pregunta
- ¿Hipotermia dirigida a 33 °C frente a Normotermia dirigida con tratamiento precoz de la fiebre (≥ 37,8 °C) mediante fármacos y enfriamiento físico?
- Resultado
- A 6 meses murieron 465 de 925 pacientes (50 %) con hipotermia y 446 de 925 (48 %) con normotermia: RR 1,04; IC95 % 0,94 a 1,14; P = 0,37. La hipotermia no redujo la mortalidad.
- Bottom line
- Después de TTM2, enfriar a 33 °C dejó de ser la regla tras el paro extrahospitalario: la conducta que queda es medir la temperatura central y no dejarla pasar de 37,7 °C durante al menos 72 horas.
- Cómo lo estudió
- Ensayo aleatorizado internacional, multicéntrico y de superioridad, abierto para los clínicos, con evaluación cegada del desenlace · n = 1900
- Qué significa
- En el paciente en coma tras un paro extrahospitalario de causa cardiaca presunta o desconocida, la meta mínima no es 33 °C: es medir la temperatura central de forma continua y no dejarla pasar de 37,7 °C durante al menos 72 horas. Se dejan de hacer dos cosas: recalentar activamente la hipotermia leve e infundir grandes volúmenes de líquidos fríos antes del hospital.
- Qué NO demuestra
- No autoriza a abandonar el control de temperatura: el brazo de normotermia fue una intervención activa. No resuelve el paro no desfibrilable de causa no cardiaca ni el paro intrahospitalario, donde HYPERION y el análisis conjunto de 912 pacientes no coinciden. Y no demuestra que prevenir la fiebre mejore el desenlace: esa comparación no se aleatorizó.
El problema clínico
Ingresa a la UCI (unidad de cuidado intensivo) un paciente de 60 años que hizo un paro cardiaco en la calle. Un testigo inició compresiones, el primer ritmo fue desfibrilable y la circulación volvió en el sitio. Ahora está en coma, intubado, con 35,8 °C en la sonda vesical. La pregunta de la ronda es la de siempre: ¿lo enfriamos a 33 °C, lo dejamos en 36, o solo cuidamos que no haga fiebre? En muchas unidades, la respuesta depende de quién esté de turno.
La costumbre viene de 2002: dos ensayos pequeños en fibrilación ventricular mostraron más supervivencia con buena función neurológica al enfriar a 32–34 °C. En 2013 el ensayo TTM no encontró diferencias entre 33 °C y 36 °C, y la recomendación quedó en un rango del que cada unidad eligió su número.
La grieta estaba en el comparador. En 2002 la temperatura del grupo control apenas se controlaba, y muchos pacientes hicieron fiebre. Si el beneficio venía de evitar la fiebre y no del frío, enfriar a todos a 33 °C era tratar de más. TTM2 se hizo para contestar eso.
- Revista · Año
- N Engl J Med · 2021
- Diseño
- Ensayo aleatorizado internacional, multicéntrico y de superioridad, abierto para los clínicos, con evaluación cegada del desenlace
- Población (n)
- Adultos en coma tras un paro cardiaco extrahospitalario de causa cardiaca presunta o desconocida (n = 1900)
- Intervención
- Hipotermia dirigida a 33 °C, con enfriamiento rápido por líquidos fríos y dispositivos, mantenida hasta las 28 horas y seguida de recalentamiento controlado
- Comparador
- Normotermia dirigida con tratamiento precoz de la fiebre (≥ 37,8 °C) mediante fármacos y enfriamiento físico, con dispositivo ajustado a 37,5 °C si se alcanzaba el umbral, hasta las 72 horas
- Desenlace primario
- Muerte por cualquier causa a los 6 meses
- Financiación y conflictos
- Consejo Sueco de Investigación (Swedish Research Council) y otras fuentes académicas
El estudio en contexto
TTM2 se lee entre dos grupos de ensayos. Por delante, HACA y Bernard (2002), TTM (2013) y HYPERION (2019). Por detrás, los análisis que pusieron a prueba sus críticas —el conjunto con TTM, el metaanálisis con HYPERION en ritmo no desfibrilable, el subgrupo con perfil de 2002 y la revisión del ILCOR de 2023—, ninguno con beneficio del frío, y ICECAP (2026), que ya no pregunta si enfriar sino cuánto.
Lo que encontraron
- A 6 meses murieron 465 de 925 pacientes (50 %) con hipotermia y 446 de 925 (48 %) con normotermia: RR 1,04; IC95 % 0,94 a 1,14; P = 0,37. La hipotermia no redujo la mortalidad.
- Discapacidad moderadamente grave o peor en la escala de Rankin modificada (mRS ≥ 4) a 6 meses: 488 de 881 (55 %) con hipotermia frente a 479 de 866 (55 %) con normotermia; RR 1,00; IC95 % 0,92 a 1,09
- Resultados consistentes en los subgrupos preespecificados: sexo, edad, ritmo inicial, tiempo hasta el retorno de la circulación espontánea y choque al ingreso
- Arritmia con compromiso hemodinámico: 24 % con hipotermia frente a 17 % con normotermia (P < 0,001)
- Sin diferencias significativas en neumonía, sepsis, sangrado ni complicaciones cutáneas del dispositivo
Lo que más llamó la atención
1. El comparador no era no hacer nada: sedación, ventilación y soporte hemodinámico durante 40 horas, y dispositivo a 37,5 °C en cuanto la temperatura tocaba 37,8 °C. Aun así, según Sandroni y colaboradores, el 54 % de ese brazo no lo necesitó, frente al 5 % del brazo de hipotermia: la temperatura se sostuvo con acetaminofén, destapando al paciente o bajando la temperatura del ambiente.
2. El frío tiene un precio: arritmia con compromiso hemodinámico en el 24 % frente al 17 % (P < 0,001), un exceso que reapareció en el subgrupo con perfil de 2002.
3. El intervalo cuenta más que el valor de P: un RR de 1,04 con IC95 % de 0,94 a 1,14 descarta el beneficio de 7,5 puntos para el que se calculó el ensayo, pero no un efecto pequeño en ninguna de las dos direcciones.
Qué significa para la práctica
En el paciente en coma tras un paro extrahospitalario de causa cardiaca presunta o desconocida, la meta mínima no es 33 °C: es medir la temperatura central de forma continua y no dejarla pasar de 37,7 °C durante al menos 72 horas. Se dejan de hacer dos cosas: recalentar activamente la hipotermia leve e infundir grandes volúmenes de líquidos fríos antes del hospital.
Adulto en coma tras un paro extrahospitalario de causa cardiaca presunta o desconocida, con cualquier ritmo inicial, en una UCI que puede sedar, ventilar y medir la temperatura central de forma continua.
No autoriza a abandonar el control de temperatura: el brazo de normotermia fue una intervención activa. No resuelve el paro no desfibrilable de causa no cardiaca ni el paro intrahospitalario, donde HYPERION y el análisis conjunto de 912 pacientes no coinciden. Y no demuestra que prevenir la fiebre mejore el desenlace: esa comparación no se aleatorizó.
Este ensayo le habla a la unidad sin dispositivo de retroalimentación: según la revisión de Sandroni y colaboradores, el 54 % del brazo de normotermia no lo necesitó. Lo imprescindible es medir la temperatura central de forma continua, tener un umbral escrito de tratamiento y un protocolo de sedación. Si hay que invertir, primero medir y reaccionar, después el dispositivo; si este aporta algo a la prevención de la fiebre es lo que está probando STEPCARE.
Perlas por disciplina
Escribe en la orden médica el umbral de fiebre (más de 37,7 °C) y la duración (al menos 72 horas). Si eliges 33 °C, deja escrita la razón y la vigilancia de arritmias: en TTM2 la arritmia con compromiso hemodinámico fue del 24 % frente al 17 %.
No concluyas el pronóstico mientras dure la sedación del control de temperatura. TTM2 usó un protocolo conservador basado en el ERC, con pronosticadores cegados, precisamente para que la retirada precoz no fabricara muertes.
Mantén visible la temperatura central continua y avisa en cuanto cruce 37,7 °C, no al final del turno. La ventana que protege la guía es de al menos 72 horas desde el paro.
Si el paciente llega con hipotermia leve, no pongas mantas térmicas para normalizarlo: la guía recomienda no recalentar activamente. Cuando la temperatura sube, destapar y bajar la temperatura del ambiente es parte del tratamiento.
En TTM2 todos los pacientes estuvieron sedados y ventilados durante las 40 horas de intervención. Si tu unidad adopta ese esquema, programa la prueba de despertar y el destete después de esa ventana y regístralos como parte del protocolo.
Perla de lectura crítica
Cuando un ensayo nuevo contradice a uno viejo, compara primero los brazos control, no las intervenciones. En 2002 el frío se midió contra una temperatura que casi nadie controlaba; en 2021, contra una normotermia con sedación, medición continua y dispositivo a 37,5 °C. La intervención era casi la misma y el comparador había cambiado, de modo que los dos ensayos contestan preguntas distintas: el primero dice que 33 °C es mejor que no controlar la temperatura, el segundo que no es mejor que impedir la fiebre. Búscalo en métodos, en la descripción del grupo control, antes de leer los resultados.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que TTM2 demostró que la temperatura no importa. Ambos brazos la controlaron: uno enfriando a 33 °C y el otro tratando la fiebre desde 37,8 °C, con sedación y dispositivo si hacía falta.
- No asumas que está demostrado que prevenir la fiebre mejora el desenlace. La guía ERC-ESICM de 2021 señalaba que ningún ensayo aleatorizado había comparado la normotermia controlada con no controlar la fiebre; la recomendación se apoya en que los ensayos la aplicaron.
- No asumas que el resultado se traslada al paro intrahospitalario. TTM2 solo incluyó paro extrahospitalario de causa cardiaca presunta o desconocida.
- No asumas que HYPERION quedó anulado, ni que confirma el beneficio en ritmo no desfibrilable. Su diferencia fue de 29 frente a 17 pacientes con buena función, y el análisis conjunto con TTM2 no la confirmó.
- No asumas que ICECAP respalda enfriar 6 horas como norma. La probabilidad posterior fue de 0,51 y no comparó frío con normotermia.
Limitaciones
- Abierto para los clínicos, inevitable con una intervención térmica; el cegamiento cubrió a evaluadores del desenlace, encargados del pronóstico, estadísticos, gestores de datos y autores del primer borrador
- Población con reanimación por testigos frecuente, tiempos sin flujo muy cortos, mucho infarto agudo de miocardio y poco choque al ingreso: la extrapolación al paro de causa no cardiaca y al paro intrahospitalario no está respaldada
- El objetivo de 33 °C se alcanzó varias horas después del retorno de la circulación; en un análisis post hoc, el 69,6 % de los enfriados por vía intravascular llegó al objetivo en 4 horas, frente al 49,2 % con dispositivos de superficie
- Métodos de enfriamiento heterogéneos entre centros, reconocidos como limitación en el plan de análisis
- El efecto con el que se calculó el tamaño (reducción absoluta de 7,5 puntos) no se basó en estudios previos válidos, según declara el propio plan de análisis
- El brazo comparador fue una intervención activa (sedación durante 40 horas y dispositivo si se alcanzaba el umbral), no la temperatura sin control de los ensayos de 2002
Bottom line
Transparencia
Sesgo declarado
Declaro mi posición: escribo desde unidades donde el dispositivo de control de temperatura con retroalimentación no siempre existe, y un ensayo que equipara el frío con una normotermia sostenible con acetaminofén y medidas físicas confirma lo que me gustaría que fuera cierto. El lector debería pesar ese sesgo, sobre todo en la sección de recursos limitados.
Lo que no se pudo verificar
El texto completo de TTM2 no se leyó (acceso restringido): sus cifras salen del resumen, del plan de análisis estadístico publicado y de análisis posteriores, y no se citan sus criterios de exclusión. El 54 % del brazo de normotermia sin dispositivo es un dato de segunda mano, tomado de la revisión de Sandroni y colaboradores, que lo atribuye a TTM2; esa misma revisión escribe el umbral de fiebre de TTM2 como 37,7 °C, mientras la fuente primaria dice 37,8 °C, y aquí se usa la primaria. Las guías AHA y ERC-ESICM de 2025 se publicaron, pero su texto completo no fue accesible y no se citan sus recomendaciones de temperatura. ICECAP se leyó solo a nivel de resumen. En el metaanálisis de ritmo no desfibrilable, el RR de mortalidad (1,04) no coincide con el cociente crudo de las proporciones publicadas (80,1 % frente a 82,1 %); se transcribe tal como lo publica la fuente, cuyo resumen no explica el ajuste. STEPCARE se describe solo desde su registro. No se verificó si después de 2021 algún ensayo comparó normotermia controlada con ausencia de control de la fiebre.
Referencias
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- Nolan JP, Sandroni C, Cariou A, Cronberg T, D'Arrigo S, Haywood K, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2025: post-resuscitation care. Intensive Care Med. 2025;51(12):2213-2288. DOI 10.1007/s00134-025-08117-3 · PMID 41123621 (citada solo para declarar que no se leyó su texto completo)
- Sedation, Temperature and Pressure After Cardiac Arrest and Resuscitation (STEPCARE). ClinicalTrials.gov NCT05564754. Registro consultado el 2026-09-11
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