El EEG se limpió y el paciente no despertó: lo que TELSTAR le hizo a nuestra escalada de antiepilépticos
TELSTAR aleatorizó 172 comatosos posparo con patrones rítmicos o periódicos en el EEG continuo a una escalada antiepiléptica de 48 horas o a cuidado estándar. El mal desenlace fue 90 % frente a 92 %.
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · UCI neurológica, Hospital Simón Bolívar · Revisión clínica firmada
El trazado se limpia, el pronóstico no
Tratar la pantalla no es tratar el cerebro
Qué hacer con el patrón que aparece en la pantalla
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
Ver los datos de la infografía en tabla
| Desenlace | Escalada antiepiléptica | Cuidado estándar |
|---|---|---|
| Supresión completa lograda 48 h | 56 % | 2 % |
| Mal desenlace (CPC) a 3 meses | 90 % | 92 % |
| Mortalidad a 3 meses | 80 % | 82 % |
- Pregunta
- ¿Estrategia escalonada de medicamentos antiepilépticos dirigida a suprimir la actividad rítmica o periódica frente a Cuidado estándar solo?
- Resultado
- Mal desenlace en 79 de 88 pacientes (90 %) con tratamiento antiepiléptico y en 77 de 84 (92 %) con cuidado estándar: diferencia de 2 puntos porcentuales, IC95 % −7 a 11, p=0.68
- Bottom line
- En el coma posparo, escalar antiepilépticos para borrar del EEG los patrones rítmicos o periódicos durante 48 horas no mejora el desenlace neurológico: el trazado se limpia, el pronóstico no.
- Cómo lo estudió
- Ensayo aleatorizado multicéntrico, pragmático, abierto, de dos brazos en proporción 1:1 · n = 172
- Qué significa
- Deja de escalar antiepilépticos en el coma posparo con la única meta de borrar el patrón rítmico o periódico del EEG continuo durante 48 horas. Esa estrategia, probada tal cual, no redujo el mal desenlace ni la mortalidad a 3 meses, y alargó ligeramente la estancia en UCI y la ventilación mecánica.
- Qué NO demuestra
- El EEG continuo sigue indicado: su valor pronóstico no fue puesto a prueba aquí y sigue intacto. Tampoco cambia el tratamiento de las crisis con correlato clínico evidente ni la decisión individual en el paciente que recupera conciencia con actividad electrográfica persistente: TELSTAR no aleatorizó a esos pacientes.
El problema clínico
El escenario es de madrugada y es siempre el mismo. Un paciente reanimado de un paro cardiaco lleva un día en coma, el EEG continuo empieza a mostrar descargas rítmicas o periódicas, y alguien pregunta lo inevitable: ¿esto es un estado epiléptico?, ¿lo tratamos como tal? La tentación de escalar antiepilépticos hasta borrar el patrón es fuerte, porque el patrón es visible, medible y desaparece con fármacos: todo lo que un desenlace neurológico a tres meses no es.
La figura 1 de esta edición dibuja ese trazado: descargas periódicas generalizadas a 1,5 Hz, bilaterales y sincrónicas, sobre un fondo suprimido que no reacciona al estímulo. Es un esquema construido según los criterios de la terminología estandarizada de la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica (ACNS), no el registro de un paciente. Quien quiera ver trazados reales de este mismo patrón —incluido uno registrado a las 48 horas del paro— los encontrará en acceso abierto en la figura 1 de De Stefano y colaboradores (Clin Neurophysiol Pract. 2021;6:149-154).
Durante años esa escalada se hizo sin un ensayo que la respaldara, sobre un razonamiento fisiológico plausible: si la actividad epileptiforme añade daño neuronal al cerebro ya lesionado por la anoxia, suprimirla debería proteger. TELSTAR fue construido para poner a prueba precisamente ese eslabón.
- Revista · Año
- N Engl J Med · 2022
- Diseño
- Ensayo aleatorizado multicéntrico, pragmático, abierto, de dos brazos en proporción 1:1
- Población (n)
- Sobrevivientes de paro cardiaco en coma con patrones electroencefalográficos rítmicos o periódicos detectados en el monitoreo con EEG continuo; la actividad se detectó a una mediana de 35 horas tras el paro y el 62 % de los pacientes con datos disponibles (98 de 157) tenía mioclonías (n = 172)
- Intervención
- Estrategia escalonada de medicamentos antiepilépticos dirigida a suprimir la actividad rítmica o periódica durante al menos 48 horas consecutivas, sumada al cuidado estándar
- Comparador
- Cuidado estándar solo, que incluía manejo con control de temperatura
- Desenlace primario
- Desenlace neurológico por la escala Cerebral Performance Category (CPC) a 3 meses, dicotomizado en bueno (sin discapacidad, o discapacidad leve o moderada) frente a malo (discapacidad grave, coma o muerte)
- Financiación y conflictos
- Financiado por la Dutch Epilepsy Foundation; registro NCT02056236
El estudio en contexto
El EEG continuo tiene dos oficios distintos en el coma posparo y conviene no confundirlos. Como herramienta pronóstica está bien establecido: en una cohorte prospectiva de 850 pacientes, la supresión generalizada y los patrones sincrónicos con al menos 50 % de supresión predijeron mal desenlace sin falsos positivos desde las 6 horas del paro, con especificidad de 1.00 a las 12 y a las 24 horas, y un trazado continuo a las 12 horas predijo buen desenlace con especificidad de 0.91. Como blanco terapéutico, en cambio, la evidencia era un vacío que cada unidad llenaba con su propio protocolo.
Conviene precisar qué se está mirando, porque de ahí sale toda la discusión. La terminología estandarizada de la ACNS exige que un patrón continúe al menos seis ciclos para llamarse rítmico o periódico: a 1 Hz son seis segundos; a 3 Hz, dos. Periódico significa que hay un intervalo discernible entre descargas consecutivas y que estas se repiten a intervalos casi regulares, definidos como una variación de la duración del ciclo menor del 50 % entre ciclos sucesivos en la mayoría de los pares. Rítmico es lo contrario: la misma forma de onda repetida sin intervalo entre una y otra. Y «generalizado» tiene un significado estricto, descargas periódicas bilaterales, sincrónicas y simétricas. Nombrar bien el patrón no es pedantería de neurofisiólogo; es lo que separa una conducta de otra.
El punto de fondo es que ese trazado admite dos lecturas opuestas. Una lo entiende como actividad ictal que añade daño al cerebro ya lesionado, y de ahí sale el impulso de suprimirlo. La otra lo entiende como el reflejo eléctrico de una lesión anóxica ya consumada: en la revisión de De Stefano y colaboradores se señala que las descargas periódicas generalizadas por debajo de 2,5 Hz podrían ser un rasgo agónico del encefalograma en sujetos gravemente lesionados, más que una actividad ictal que exija tratamiento. Si esa segunda lectura es la correcta, el resultado neutro de TELSTAR deja de ser una decepción y pasa a ser lo esperable: se estaría tratando el humo y no el fuego.
Queda una última pieza, la de cómo se mide el resultado. El COSCA (Core Outcome Set for Cardiac Arrest, el conjunto central de desenlaces acordado para el paro cardiaco) del comité internacional de enlace en reanimación (ILCOR) estableció en 2018 que los ensayos de paro cardiaco reporten tres dominios —supervivencia, función neurológica y calidad de vida relacionada con la salud—, con la Rankin modificada como medida de función neurológica al alta hospitalaria, a los 30 días o ambos, y la calidad de vida con al menos una de tres herramientas (HUI versión 3, SF-36 o EQ-5D-5L) a los 90 días. TELSTAR usó CPC y no midió calidad de vida. No invalida su resultado, pero conviene saberlo: en una población cuyo sobreviviente típico queda con disfunción cognitiva más que con déficit motor, ninguna escala de discapacidad gruesa captura del todo lo que el paciente y su familia notan.
Lo que encontraron
- Mal desenlace en 79 de 88 pacientes (90 %) con tratamiento antiepiléptico y en 77 de 84 (92 %) con cuidado estándar: diferencia de 2 puntos porcentuales, IC95 % −7 a 11, p=0.68
- La supresión completa de la actividad rítmica y periódica durante 48 horas consecutivas se logró en 49 de 88 pacientes (56 %) del brazo tratado y en 2 de 83 (2 %) del brazo control
- Mortalidad a 3 meses: 80 % con tratamiento antiepiléptico frente a 82 % con cuidado estándar
- La estancia media en UCI y la duración media de la ventilación mecánica fueron ligeramente mayores en el brazo de tratamiento antiepiléptico
- El abstract no reporta eventos adversos graves atribuidos a la estrategia; sí registra estancia en UCI y ventilación mecánica ligeramente más prolongadas en el brazo tratado
Lo que más llamó la atención
1. La estrategia sí funcionó sobre el EEG: supresión completa de 48 horas en el 56 % del brazo tratado frente al 2 % del control. El fracaso no fue farmacológico; fue que limpiar el trazado no movió el desenlace (90 % frente a 92 % de mal desenlace, p=0.68).
2. El patrón se detectó a una mediana de 35 horas del paro. Quien monta el EEG continuo esperando capturar esta actividad en las primeras horas está mirando, sobre todo, otra ventana.
3. El 62 % de los pacientes con datos disponibles tenía mioclonías. La población de TELSTAR no es el estado epiléptico del paciente que despierta: es el espectro duro de la encefalopatía posanóxica.
4. El ensayo probó una estrategia, no una hipótesis fisiológica. Si estas descargas son consecuencia de la lesión anóxica y no su causa, suprimirlas nunca iba a cambiar el desenlace, y el resultado neutro señala justo el eslabón que faltaba en el razonamiento con el que veníamos escalando.
Qué significa para la práctica
Deja de escalar antiepilépticos en el coma posparo con la única meta de borrar el patrón rítmico o periódico del EEG continuo durante 48 horas. Esa estrategia, probada tal cual, no redujo el mal desenlace ni la mortalidad a 3 meses, y alargó ligeramente la estancia en UCI y la ventilación mecánica.
Adulto en coma tras paro cardiaco, bajo control de temperatura, con patrones rítmicos o periódicos detectados en el EEG continuo alrededor del segundo día. Ese es el paciente de TELSTAR; cuanto más se aleje el suyo de ese fenotipo, menos le aplica el resultado.
El EEG continuo sigue indicado: su valor pronóstico no fue puesto a prueba aquí y sigue intacto. Tampoco cambia el tratamiento de las crisis con correlato clínico evidente ni la decisión individual en el paciente que recupera conciencia con actividad electrográfica persistente: TELSTAR no aleatorizó a esos pacientes.
Si su unidad no tiene EEG continuo, TELSTAR no es el argumento para comprarlo ni para descartarlo. El valor del equipo está en detectar y en pronosticar; la escalada terapéutica automática dirigida por la pantalla es lo que quedó sin sustento. Y si solo dispone de EEG intermitente, recuerde que el patrón apareció a una mediana de 35 horas: una ventana que un estudio puntual bien programado alrededor del segundo día también puede capturar.
Perlas por disciplina
No escales antiepilépticos con la única meta de suprimir el patrón rítmico o periódico durante 48 horas: en TELSTAR esa estrategia no cambió el mal desenlace a 3 meses (90 % frente a 92 %) ni la mortalidad (80 % frente a 82 %).
Clasifica el patrón con la terminología estandarizada de la ACNS 2021 antes de discutir tratarlo: «rítmico o periódico» no es sinónimo de estado epiléptico, y la conducta no debería decidirse con nomenclatura improvisada.
Registra las mioclonías con hora de inicio y relación con estímulos: las tenía el 62 % de los pacientes con datos en TELSTAR y ese registro clínico es lo que después permite interpretar el trazado.
Anticipa que la escalada antiepiléptica prolonga la ventilación: en TELSTAR la duración media de ventilación mecánica fue ligeramente mayor en el brazo tratado, sin beneficio neurológico que lo compense.
Monta el EEG continuo pensando en sus dos oficios: detectar (el patrón llegó a mediana de 35 horas del paro) y pronosticar (la supresión generalizada y los patrones sincrónicos con ≥50 % de supresión predicen mal desenlace con especificidad de 1.00). Tratar lo que aparece es una tercera decisión, y TELSTAR la dejó sin respaldo automático.
Perla de lectura crítica
Cuando el desenlace basal es casi universal —92 % de mal desenlace en el brazo control—, el margen para demostrar beneficio es estrecho por construcción. Aun así, el intervalo de la diferencia (−7 a 11 puntos porcentuales) es lo bastante ajustado para descartar el efecto grande que la práctica de escalar asumía: un ensayo neutro con intervalo estrecho informa más que uno positivo con intervalo ancho. Hay una segunda lección, y es sobre la regla del juego antes de jugarlo: la escala elegida decide qué puede verse. Rittenberger y colaboradores midieron CPC y Rankin en los mismos 211 sobrevivientes. Ambas se extraen de la historia con excelente concordancia entre observadores (kappa 0,89 y 0,90), así que el problema no es la fiabilidad sino que miden cosas distintas: la concordancia entre ellas fue apenas regular (tau de Kendall 0,43) y el buen desenlace resultó del 20 % con CPC frente al 22 % con Rankin, y del 61 % si uno usaba el destino al egreso. Sus autores concluyeron que hace falta un instrumento más matizado para esta población. Cuando lea un ensayo neutro, pregunte no solo qué midió, sino con qué regla: una escala de cinco escalones dicotomizada puede volver invisible el cambio que sí ocurrió.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que TELSTAR desacredita el EEG continuo. El ensayo lo usó en todos los pacientes para detectar el patrón; lo que probó —y no encontró útil— fue la escalada terapéutica dirigida a suprimirlo.
- No asumas que el resultado aplica al estado epiléptico con correlato clínico fuera del paro cardiaco: la población fue exclusivamente coma posanóxico con patrones rítmicos o periódicos.
- No asumas que la supresión fracasó por inalcanzable: se logró 48 horas completas en el 56 % del brazo tratado frente al 2 % del control. Los fármacos hicieron su parte sobre el trazado; el desenlace no acompañó.
- No asumas que todos los patrones del espectro pesan igual: el abstract no desglosa el efecto por subtipo, y la decisión en el paciente que despierta con actividad electrográfica persistente sigue siendo individual.
- No asumas que «mal desenlace» significa lo mismo en todos los ensayos que lees. Aquí es CPC 3 a 5, de discapacidad grave a muerte, a tres meses; en las ediciones de trauma es GOSE y en las de ictus es Rankin. Comparar cifras de mal desenlace entre ensayos que usan escalas distintas es un error frecuente y silencioso.
Limitaciones
- Diseño abierto: los equipos tratantes conocían la asignación
- El pronóstico basal era devastador (92 % de mal desenlace en el control): el margen estadístico para demostrar un beneficio era estrecho desde el diseño
- La supresión completa del patrón solo se logró en el 56 % del brazo tratado: el ensayo evalúa la estrategia de escalada, no la supresión conseguida
- La CPC tiene cinco escalones y el ensayo los dicotomizó: discapacidad grave, estado vegetativo y muerte caen en la misma casilla de «mal desenlace». Si la escalada movió pacientes dentro de ese bloque, el diseño no puede verlo. Es la escala más gruesa del corpus: las demás ediciones usan GOSE de ocho puntos en trauma o Rankin de siete en ictus y hemorragia.
- La CPC no es la escala que recomienda el consenso. El COSCA del comité internacional de enlace en reanimación (ILCOR, 2018) fijó tres dominios centrales para los ensayos de paro cardiaco —supervivencia, función neurológica y calidad de vida— y estableció que la función neurológica se reporte con la escala de Rankin modificada. TELSTAR se publicó cuatro años después usando CPC, y no reporta el tercer dominio: sus secundarios fueron mortalidad, estancia en UCI y días de ventilación, ninguna medida de calidad de vida.
- El abstract no desglosa el desenlace por subtipo de patrón (rítmico frente a periódico, con o sin mioclonías), donde la heterogeneidad clínica es real
- La actividad se detectó a una mediana de 35 horas del paro: los resultados no informan sobre patrones de aparición más temprana tratados de inmediato
Bottom line
Transparencia
Sesgo declarado
Declaro mi posición: tiendo a favorecer la retirada de escaladas farmacológicas sin beneficio demostrado en desenlaces centrados en el paciente, y este ensayo confirma esa inclinación; el lector debe saberlo al pesar mi lectura.
Lo que no se pudo verificar
Las cifras provienen del abstract de PubMed recuperado en esta sesión; el texto completo del ensayo no se leyó. La dirección exacta de la diferencia de 2 puntos porcentuales (a favor de qué brazo) se enuncia tal como la reporta el abstract, sin interpretarla. Los datos de la cohorte pronóstica provienen igualmente de su abstract. Del COSCA y del estudio de Rittenberger se leyó el abstract completo vía PubMed en esta sesión, no el texto completo. La guía ERC-ESICM 2021 de cuidados posreanimación (PMID 33765189) cubre «desenlace a largo plazo» según su resumen, pero no se accedió a su texto completo: no se afirma aquí qué escala recomienda. Los criterios de la ACNS 2021 sí se verificaron contra el documento primario.
Referencias
- Ruijter BJ, et al. Treating Rhythmic and Periodic EEG Patterns in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2022. DOI 10.1056/NEJMoa2115998 · PMID 35196426 · NCT02056236
- Ruijter BJ, et al. Early electroencephalography for outcome prediction of postanoxic coma: A prospective cohort study. Ann Neurol. 2019. DOI 10.1002/ana.25518 · PMID 31155751
- Hirsch LJ, et al. American Clinical Neurophysiology Society's Standardized Critical Care EEG Terminology: 2021 Version. J Clin Neurophysiol. 2021. DOI 10.1097/WNP.0000000000000806 · PMID 33475321
- De Stefano P, Seeck M, Rossetti AO. Critical care EEG standardized nomenclature in clinical practice: Strengths, limitations, and outlook on the example of prognostication after cardiac arrest. Clin Neurophysiol Pract. 2021;6:149-154. DOI 10.1016/j.cnp.2021.03.002 · PMID 35112033 · acceso abierto (CC BY-NC-ND); su figura 1 muestra trazados reales de GPD a 1,5 Hz a las 48 h del paro
- Perkins GD, et al. COSCA (Core Outcome Set for Cardiac Arrest) in Adults: An Advisory Statement From the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2018. DOI 10.1161/CIR.0000000000000562 · PMID 29700122
- Rittenberger JC, et al. Association between Cerebral Performance Category, Modified Rankin Scale, and discharge disposition after cardiac arrest. Resuscitation. 2011. DOI 10.1016/j.resuscitation.2011.03.034 · PMID 21524837
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