Hombre de 58 años, hipertenso, sin inmunosupresión conocida, traído a urgencias por su familia por fiebre, cefalea intensa y confusión progresiva de unas 18 horas de evolución. En la última hora está somnoliento y le cuesta obedecer órdenes. Al examen: febril (39.2 °C), rigidez de nuca franca, sin déficit focal evidente, sin lesiones cutáneas. No ha convulsionado. La sospecha clínica es meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad. Por el descenso del nivel de conciencia, el equipo decide tomografía de cráneo antes de la punción lumbar.

Mientras el paciente está en el tomógrafo, llegan los primeros laboratorios: leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de fase aguda. Tras la TC sin contraindicación, la punción lumbar muestra LCR turbio, con pleocitosis de predominio neutrofílico, glucosa baja e hiperproteinorraquia; la tinción de Gram revela diplococos grampositivos, sugestivos de Streptococcus pneumoniae. Los hemocultivos fueron tomados a la llegada.

El paciente recibe la primera dosis de antibiótico empírico con dexametasona 10 mg IV en la primera hora desde la llegada, antes de ir al tomógrafo. La TC no muestra contraindicación y la punción lumbar confirma el diagnóstico; el cultivo de LCR y los hemocultivos crecen Streptococcus pneumoniae sensible. Completa la dexametasona por 4 días y el antibiótico dirigido. La fiebre cede en 48 horas, el nivel de conciencia se normaliza al tercer día y egresa de la UCI sin déficit focal, con audiometría de control programada al alta.

El caso condensa las dos decisiones que definen el pronóstico de la meningitis bacteriana del adulto en las primeras horas. La primera es de secuencia: cuando el descenso de conciencia obliga a la TC antes de la punción, el error letal es dejar que la logística diagnóstica arrastre al tratamiento; los hemocultivos se toman a la llegada y el antibiótico empírico con la dexametasona salen antes de que el paciente entre al tomógrafo. La segunda es la del corticoide: el ensayo europeo de de Gans y van de Beek (NEJM 2002, n=301) demostró que la dexametasona temprana —10 mg IV cada 6 h por 4 días, antes o con la primera dosis de antibiótico— reduce el desenlace desfavorable a 8 semanas (RR 0.59) y la mortalidad (RR 0.48), con el efecto concentrado en la meningitis neumocócica (26% vs 52% de desenlace desfavorable), que es además la etiología más letal del adulto. La revisión Cochrane de 2015 matiza sin desmentir: sobre 4121 participantes, la mortalidad global no cae de forma significativa (RR 0.90, IC95% 0.80–1.01), pero la hipoacusia grave (RR 0.67) y las secuelas neurológicas (RR 0.83) sí, y la mortalidad neumocócica también (RR 0.84). La lectura honesta para la cabecera: la dexametasona temprana no es un salvavidas universal, es una protección de secuelas con beneficio de mortalidad en el germen que más mata, y su ventana es la primera dosis de antibiótico. En un hospital sin TC inmediata, la lección es aún más simple: ninguna imagen es prerrequisito para tratar una meningitis bacteriana sospechada.