El monitor que multiplica el tratamiento: SYNAPSE-ICU y a quién medirle la presión
La cohorte prospectiva más grande de monitorización de PIC —2395 pacientes, 146 UCI, 42 países— encontró que los pacientes monitorizados reciben más tratamiento y mueren menos, con la señal más fuerte en los más graves: en la pupila arreactiva, el monitor se asoció a un tercio del riesgo de muerte. Es observación, no causalidad; pero dibuja con precisión al paciente en quien el catéter probablemente paga: el grave con examen perdido, en un centro dispuesto a actuar sobre lo que mide.
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · UCI neurológica, Hospital Simón Bolívar · Revisión clínica firmada
EL MONITOR QUE MULTIPLICA EL TRATAMIENTO
El catéter no actúa solo
A quién medirle la presión
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
Ver los datos de la infografía en tabla
| Desenlace | Con monitor | Sin monitor |
|---|---|---|
| Mortalidad a 6 meses | 34 % | 49 % |
| Intensidad de tratamiento (TIL, mediana) | 9 | 5 |
- Pregunta
- En el adulto con lesión cerebral aguda grave y examen neurológico no confiable, ¿la monitorización invasiva de la PIC —y el manejo más intensivo que habilita— se asocia a menor mortalidad y mejor desenlace funcional a 6 meses?
- Resultado
- Mortalidad a 6 meses 34% (441/1318) con monitor vs 49% (517/1049) sin monitor (p<0.0001); en pacientes con al menos una pupila arreactiva, HR de muerte 0.35 (IC95% 0.26–0.47) y mejor desenlace neurológico (OR 0.38, IC95% 0.26–0.56)
- Bottom line
- Monitoriza la PIC en el paciente grave con examen no confiable —incluido el de pupila arreactiva— y ata el catéter a una escalera de actuación, porque lo que se asocia a sobrevivir es medir y tratar, no medir.
- Cómo lo estudió
- Cohorte observacional prospectiva internacional en 146 UCI de 42 países; asociación estimada con ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (puntaje de propensión) · n = 2395
- Qué significa
- La decisión de monitorizar deja de ser un acto de fe institucional y adquiere un fenotipo: el paciente grave con examen neurológico no confiable —y sobre todo el que ya tiene signos de gravedad extrema como la pupila arreactiva— es en quien la asociación con sobrevivir es mayor. Si tu centro monitoriza poco por escepticismo post-BEST TRIP, este es el dato contemporáneo para reabrir la discusión; si monitoriza a todos por rutina, el dato también recuerda que el catéter sin protocolo de actuación no es lo que se asoció a vivir.
- Qué NO demuestra
- BEST TRIP sigue en pie: un protocolo clínico-radiológico riguroso es una alternativa legítima donde el monitor no está disponible, y ningún catéter sustituye tener un plan. La asociación observacional tampoco convierte el monitor en obligatorio para todo el mundo: la palabra clave es selección.
El problema clínico
Desde BEST TRIP, el monitor de PIC vive en un limbo incómodo: el único ensayo aleatorizado no encontró superioridad del manejo guiado por monitor sobre un protocolo clínico-radiológico bien ejecutado, y sin embargo casi todas las guías siguen recomendando monitorizar. La pregunta práctica que el intensivista enfrenta cada semana —¿a este paciente le pongo monitor o lo manejo por clínica e imagen?— quedó sin mapa fino: ni BEST TRIP dijo «no sirve» (dijo que un protocolo alternativo riguroso puede rendir parecido en ese contexto), ni las guías dicen a quién sí con datos contemporáneos. SYNAPSE-ICU se diseñó para fotografiar la práctica real del mundo y sus consecuencias: quién monitoriza, cuánto varía entre centros, qué se hace distinto cuando hay catéter y cómo les va a los pacientes. La fotografía resultó nítida en dos puntos: la variabilidad entre centros es enorme (MOR 4.5: el mismo paciente tiene 4.5 veces más odds de ser monitorizado en un centro que en otro), y el monitor viene acompañado de un paquete de tratamiento más intenso que se asocia a sobrevivir más.
- Revista · Año
- Lancet Neurol · 2021
- Diseño
- Cohorte observacional prospectiva internacional en 146 UCI de 42 países; asociación estimada con ponderación por probabilidad inversa de tratamiento (puntaje de propensión)
- Población (n)
- Adultos con lesión cerebral aguda (TCE, hemorragia intracraneal o HSA) y conciencia alterada al ingreso o en las primeras 48 horas (sin apertura ocular y componente motor sin obedecer órdenes) (n = 2395)
- Intervención
- Monitorización invasiva de la PIC (según decisión de cada centro; el estudio no aleatorizó)
- Comparador
- Manejo sin monitorización de PIC
- Desenlace primario
- Mortalidad a 6 meses y GOS-E a 6 meses
- Financiación y conflictos
- Universidad de Milano-Bicocca y European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), según el abstract.
El estudio en contexto
SYNAPSE-ICU es el jueves de la «semana de la PIC» y su puente natural: el lunes y el miércoles mostraron terapias térmicas que fallaron (POLAR, Eurotherm3235), y el viernes llega el rescate quirúrgico (RESCUEicp). En el eje de la monitorización, el estudio dialoga con BEST TRIP (NEJM 2012, edición del 28 de agosto en este calendario): aquel ECA mostró que el monitor no supera a un protocolo clínico-imagen riguroso en un contexto concreto; esta cohorte muestra que, en el mundo real y en los pacientes más graves, monitorizar viene con más tratamiento y menos muerte. La síntesis operativa la ofrece el consenso SIBICC: monitor para quien tiene examen no confiable y riesgo alto, siempre atado a una escalera de actuación. La revisión de hipertensión intracraneal del corpus (NCA-2026-08-10-001) desarrolla esa síntesis completa.
Lo que encontraron
- Mortalidad a 6 meses 34% (441/1318) con monitor vs 49% (517/1049) sin monitor (p<0.0001); en pacientes con al menos una pupila arreactiva, HR de muerte 0.35 (IC95% 0.26–0.47) y mejor desenlace neurológico (OR 0.38, IC95% 0.26–0.56)
- Variabilidad enorme entre centros en el uso del monitor: razón de odds mediana (MOR) 4.5 (IC95% 3.8–4.9) entre dos centros elegidos al azar para pacientes comparables.
- La intensidad terapéutica (escala TIL) fue mayor en los monitorizados: mediana 9 (RIC 7–12) vs 5 (RIC 3–8; p<0.0001).
- Cada punto adicional de TIL se asoció a menor mortalidad: HR 0.94 (IC95% 0.91–0.98; p=0.0011).
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Lo que más llamó la atención
1. El hallazgo más provocador está en el subgrupo de pupila arreactiva: donde la intuición dice «ya no hay nada que hacer», la asociación del monitor con sobrevivir fue máxima (HR 0.35); el nihilismo temprano puede ser una profecía autocumplida.
2. La MOR de 4.5 entre centros para pacientes comparables es de las medidas de variabilidad injustificada más altas publicadas en neurocríticos: la lotería del código postal aplica también a la PIC.
3. El subanálisis de 2023 añade el matiz incómodo: las terapias extremas se asociaron a menor mortalidad pero no a mejor desenlace neurológico, la misma tensión que atraviesa toda la semana de la PIC.
Qué significa para la práctica
La decisión de monitorizar deja de ser un acto de fe institucional y adquiere un fenotipo: el paciente grave con examen neurológico no confiable —y sobre todo el que ya tiene signos de gravedad extrema como la pupila arreactiva— es en quien la asociación con sobrevivir es mayor. Si tu centro monitoriza poco por escepticismo post-BEST TRIP, este es el dato contemporáneo para reabrir la discusión; si monitoriza a todos por rutina, el dato también recuerda que el catéter sin protocolo de actuación no es lo que se asoció a vivir.
Lesión cerebral aguda (TCE, HIC o HSA) con GCS sin apertura ocular ni obediencia de órdenes: el paciente de SYNAPSE-ICU. Dentro de él, el subgrupo con pupila arreactiva —donde muchos habrían asumido futilidad— fue donde el monitor se asoció al mayor beneficio relativo.
BEST TRIP sigue en pie: un protocolo clínico-radiológico riguroso es una alternativa legítima donde el monitor no está disponible, y ningún catéter sustituye tener un plan. La asociación observacional tampoco convierte el monitor en obligatorio para todo el mundo: la palabra clave es selección.
El mensaje es doblemente útil: donde no hay monitores, el protocolo clínico-imagen de BEST TRIP es defendible; donde hay pocos, este estudio ayuda a priorizarlos en los pacientes más graves con examen perdido, que es donde la asociación con supervivencia fue mayor.
Perlas por disciplina
Define por escrito el fenotipo de monitorización de tu unidad (examen no confiable + riesgo alto, con mención explícita de la pupila arreactiva como indicación y no como futilidad) y acompáñalo siempre de la escalera de actuación: lo asociado a sobrevivir fue el paquete monitor+tratamiento, no el catéter.
En la interconsulta, usa la MOR 4.5 como espejo institucional: si dos centros comparables difieren tanto, tu propia unidad puede estar decidiendo por costumbre y no por criterio; audita quién se monitoriza y quién no, y por qué.
El TIL más alto de los monitorizados es trabajo de cabecera: osmoterapia, drenajes, sedación titulada y controles seriados; registra la intensidad de tratamiento por turno, porque esa intensidad —no el sensor— es la variable asociada al desenlace.
Parte del paquete de tratamiento intensivo es ventilatorio: normocapnia estricta verificada con gases y capnografía en todo paciente monitorizado, porque la PaCO₂ es la palanca más rápida sobre la PIC y también la más fácil de desajustar.
Aprende a leer el trío BEST TRIP–SYNAPSE-ICU–guías: un ECA negativo de contexto específico, una cohorte global con asociación fuerte y una recomendación de consenso no se contradicen; responden preguntas distintas, y saber cuál responde cuál es la competencia metodológica de esta semana.
Perla de lectura crítica
La ponderación por propensión ajusta lo medido, nunca lo no medido: los centros que monitorizan más también tienen más neurocirujanos de guardia, más protocolos y más cultura de tratamiento. Por eso SYNAPSE-ICU genera una hipótesis fuerte y clínicamente orientadora, pero no reemplaza al ensayo; la honestidad de sus autores al llamarlo «asociación» es parte del valor del estudio.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas causalidad: los monitorizados mueren menos, pero también son tratados en centros que hacen más de todo; la confusión residual es real y el propio estudio lo declara.
- No asumas que el catéter es el ingrediente activo: la variable que acompaña la asociación es la intensidad de tratamiento (TIL 9 vs 5); un monitor cuyos datos nadie convierte en decisiones no es lo que este estudio describe.
- No asumas que BEST TRIP quedó refutado: un ECA en un contexto y una cohorte global observacional responden preguntas distintas y pueden ser ciertos a la vez.
- No asumas que la pupila arreactiva define futilidad: es exactamente el subgrupo donde monitorizar y tratar se asoció al mayor beneficio relativo.
Limitaciones
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Bottom line
Transparencia
Sesgo declarado
El editor favorece la monitorización selectiva con protocolo y esta edición interpreta la asociación en esa dirección; un lector más escéptico puede legítimamente leer el mismo dato como efecto de centro no controlado.
Lo que no se pudo verificar
Cifras tomadas de los abstracts de SYNAPSE-ICU (Lancet Neurol 2021) y de su subanálisis de tratamientos (Intensive Care Med 2023), ambos con PMID y DOI verificados vía Europe PMC en esta sesión. Los detalles del modelo de propensión y los desenlaces por subtipo de lesión no constan en los abstracts y no se citan.
Correcciones
Ninguna en esta edición.
Referencias
- Robba C, et al. Intracranial pressure monitoring in patients with acute brain injury in the intensive care unit (SYNAPSE-ICU): an international, prospective observational cohort study. Lancet Neurol. 2021;20(7):548-558. PMID 34146513. DOI 10.1016/S1474-4422(21)00138-1.
- Robba C, et al. Treatments for intracranial hypertension in acute brain-injured patients: grading, timing, and association with outcome. Data from the SYNAPSE-ICU study. Intensive Care Med. 2023;49(1):50-61. PMID 36622462. DOI 10.1007/s00134-022-06937-1.
- Chesnut RM, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury (BEST TRIP). N Engl J Med. 2012;367(26):2471-2481. PMID 23234472. DOI 10.1056/NEJMoa1207363.
- Hawryluk GWJ, et al. A management algorithm for patients with intracranial pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC). Intensive Care Med. 2019;45(12):1783-1794. PMID 31659383. DOI 10.1007/s00134-019-05805-9.
Material descargable
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