BEST TRIP: el ensayo que todos citan mal, y que le dio la razón a las unidades sin monitor
No demostró que monitorizar la PIC sea inútil: demostró que un protocolo riguroso por imagen y examen alcanza lo mismo que perseguir un umbral fijo
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario · Revisión clínica firmada
El problema clínico
Llega un paciente con trauma craneoencefálico grave, Glasgow 6, tomografía con lesión difusa. En la unidad no hay monitor de presión intracraneal, o lo hay pero no hay neurocirujano disponible para colocarlo esta noche. La sensación en la sala es que se está haciendo medicina de segunda.
Esa sensación tiene una historia. Desde los años setenta, monitorizar la presión intracraneal se convirtió en el estándar de facto del trauma grave: entró en las guías, en los protocolos y en la formación de varias generaciones. El razonamiento era impecable y llevó cuatro décadas sin que nadie lo pusiera a prueba: la hipertensión intracraneal empeora el desenlace, el monitor la detecta, luego monitorizar mejora el desenlace.
La grieta está en el último paso. Detectar un problema y tratarlo con una cifra como guía no es lo mismo que mejorar lo que le pasa al paciente seis meses después. Y en el camino nadie había comparado ese abordaje con la alternativa real: un protocolo estructurado de imagen y examen clínico seriados, aplicado con disciplina.
- Revista · Año
- N Engl J Med · 2012
- Diseño
- Ensayo aleatorizado multicéntrico, abierto, que comparó dos protocolos completos de manejo, no un dispositivo frente a nada
- Población (n)
- 324 pacientes de 13 años o más con trauma craneoencefálico grave (Glasgow de 3 a 8 al ingreso o en las primeras 48 horas), atendidos en unidades de cuidado intensivo de Bolivia y Ecuador (n = 324)
- Intervención
- Manejo guiado por protocolo con monitorización intraparenquimatosa de la presión intracraneal, con umbral de tratamiento de 20 mmHg
- Comparador
- Manejo guiado por protocolo basado en imagen y examen clínico seriados, sin monitor de presión intracraneal
- Desenlace primario
- Compuesto de tiempo de supervivencia, alteración de la consciencia, estado funcional a 3 y 6 meses y estado neuropsicológico a 6 meses
- Financiación y conflictos
- Estudio académico conducido por el Global Neurotrauma Research Group, con financiación de los National Institutes of Health de Estados Unidos
El estudio en contexto
BEST TRIP no llegó solo. Se publicó en el momento en que varias certezas del neurotrauma empezaban a caer una tras otra: la hipotermia terapéutica profiláctica, la hiperventilación sostenida, la osmoterapia continua preventiva. Todas compartían el mismo patrón —una maniobra que corrige un parámetro se convierte en protocolo permanente sin ensayo que lo respalde— y todas dieron resultados neutros cuando por fin se sometieron a prueba.
Lo que distingue a BEST TRIP es que no evaluó una terapia sino una **estrategia de decisión**. Por eso su lectura correcta es más difícil y su cita incorrecta, más frecuente.
Lo que encontraron
- Sin diferencia entre grupos en el desenlace compuesto: puntaje de percentil mediano de 56 en el grupo con monitorización frente a 53 en el grupo de imagen y examen clínico (razón de momios proporcional 1,09; IC95% 0,74–1,58; p = 0,49)
- Mortalidad a 6 meses del 39 % con monitor frente al 41 % sin monitor (HR 1,10; IC95% 0,77–1,57; p = 0,60)
- Desenlace favorable en GOSE a 6 meses en el 44 % del grupo con monitor frente al 39 % sin monitor
- Mortalidad a 14 días del 21 % con monitor frente al 30 % sin monitor (HR 1,36; IC95% 0,87–2,11; p = 0,18)
- El grupo SIN monitor recibió bastante más tratamiento: mediana de 125 frente a 69 horas-tratamiento integradas (razón de momios proporcional 2,36; IC95% 1,60–3,47; p < 0,001)
- Más salino hipertónico (72 % frente a 58 %) y más hiperventilación (73 % frente a 60 %) en el grupo sin monitor
- Eventos adversos graves similares entre grupos: 45 % frente a 46 %
- Complicaciones relacionadas con el catéter en el 6 % de los pacientes monitorizados
- Más úlceras por presión en el grupo con monitorización: 12 % frente a 5 %
Lo que más llamó la atención
1. El brazo sin monitor recibió bastante más tratamiento, no menos. La mediana de horas-tratamiento integradas fue de 125 sin monitor frente a 69 con monitor, con razón de momios proporcional de 2,36 (IC95% 1,60–3,47; p < 0,001), más salino hipertónico (72 % frente a 58 %) y más hiperventilación (73 % frente a 60 %). Sin la cifra hay que tratar por sospecha, y tratar por sospecha significa tratar de más.
2. El comparador no era cuidado laxo. Era un protocolo estructurado con tomografías y exámenes neurológicos seriados y criterios explícitos de escalada. Comparar eso con la práctica real de una unidad sin protocolo ni tomógrafo disponible es cambiar la pregunta del ensayo.
3. El ensayo se hizo en Bolivia y Ecuador por una razón metodológica, no por costos. Eran contextos donde la monitorización no era el estándar establecido, de modo que aleatorizar no privaba a nadie de la práctica habitual. En Norteamérica o Europa el ensayo habría sido éticamente inviable, y por eso durante cuarenta años no se hizo.
4. El monitor tiene un costo propio que casi nunca se menciona. Los eventos adversos graves fueron similares entre grupos (45 % frente a 46 %), pero hubo complicaciones relacionadas con el catéter en el 6 % de los monitorizados y más úlceras por presión en ese mismo grupo: 12 % frente a 5 %. Un paciente con un dispositivo implantado se moviliza menos.
Qué significa para la práctica
Deja de tratar la ausencia de monitor como una carencia insalvable. Si tu unidad no dispone de monitorización invasiva, lo que determina el resultado es que exista un protocolo escrito de imagen y examen seriados, con criterios explícitos de escalada, y que se cumpla. Escribe ese protocolo si no existe.
Adulto o adolescente desde 13 años con trauma craneoencefálico grave, Glasgow de 3 a 8 en las primeras 48 horas, en una unidad de cuidado intensivo con acceso a tomografía y con equipo entrenado en evaluación neurológica seriada.
No autoriza a retirar la monitorización donde ya existe ni a considerarla prescindible. El ensayo comparó dos protocolos disciplinados, no monitor frente a improvisación. Y no evaluó el uso de la información del monitor para individualizar la presión de perfusión ni para integrarla con oxigenación tisular, que son las preguntas actuales. Y no ignores el costo del dispositivo: complicaciones del catéter en el 6 % y más úlceras por presión en el grupo monitorizado.
Este es el ensayo que más directamente habla de tu unidad. Lo que necesitas no es el dispositivo: es el protocolo, la tomografía accesible y la disciplina de la evaluación seriada. Si tienes que elegir dónde invertir, la evidencia favorece entrenar al equipo en examen neurológico estructurado y garantizar el acceso a imagen antes que adquirir monitores que después nadie coloca por falta de personal.
Perlas por disciplina
Si tu unidad no tiene monitor, escribe el protocolo de imagen y examen seriados con criterios explícitos de escalada. Es la variable que el ensayo demostró determinante, y no cuesta dinero.
Al presentar el caso, di si la decisión de colocar o no el monitor cambiará la conducta. Si la respuesta es que se va a tratar igual por imagen y examen, el ensayo respalda no colocarlo.
Estandariza el examen neurológico seriado: misma escala, misma técnica, misma frecuencia y registro de la tendencia. En el brazo sin monitor, ese registro es el instrumento de medición del protocolo.
Documenta con precisión la hora de cada cambio del estado de consciencia y de las pupilas. Sin monitor, la secuencia temporal es lo que permite distinguir un deterioro real de una variación puntual.
Coordina las maniobras de aspiración y movilización por fuera de la ventana de evaluación neurológica: el estímulo modifica la respuesta y ensucia la serie que después alguien va a interpretar.
En el brazo sin monitor se trata más por sospecha. Vigila la exposición acumulada a osmoterapia y sedación, que es donde ese tratar de más se paga.
En el paciente con monitor, insiste en el plan de movilización y cambios de posición: las úlceras por presión fueron más frecuentes en ese grupo, 12 % frente a 5 %.
Perla de lectura crítica
Cuando un ensayo compara dos estrategias y no una terapia contra placebo, lee primero qué recibía el brazo control. La conclusión que se puede extraer no es «A no sirve», sino «A no supera a B ejecutado así». Si el comparador era un protocolo intensivo, el ensayo no dice nada sobre la práctica desorganizada, que suele ser la alternativa real en la unidad. Búscalo en métodos, bajo la descripción del grupo control: cuanto más detallado esté, más restrictiva es la conclusión.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que el ensayo demostró que monitorizar la presión intracraneal es inútil. Comparó dos protocolos completos; ambos trataban la hipertensión intracraneal, uno guiado por una cifra y otro por imagen y examen seriados.
- No asumas que respalda no hacer nada. El brazo sin monitor seguía un protocolo estructurado con tomografías y exámenes repetidos, y de hecho recibió casi el doble de horas-tratamiento dirigidas a bajar la presión intracraneal.
- No asumas que las guías retiraron la recomendación. La cuarta edición de la Brain Trauma Foundation mantuvo la monitorización como recomendación de nivel IIB y ajustó el umbral de tratamiento a 22 mmHg.
- No asumas que responde a las preguntas actuales. No evaluó presión de perfusión individualizada, índices de autorregulación ni monitoreo multimodal, que es hacia donde se movió la investigación después.
- No asumas que un resultado neutro con un desenlace compuesto de cuatro dominios equivale a equivalencia demostrada en cada uno de ellos por separado.
- No asumas que un compuesto de 21 variables sin diferencia significa equivalencia demostrada en cada una por separado. La mortalidad a 14 días fue del 21 % con monitor frente al 30 % sin monitor, una diferencia que no alcanzó significancia pero que tampoco puede darse por descartada.
Limitaciones
- Es un ensayo de dos protocolos de manejo, no del monitor: ambos brazos trataban la hipertensión intracraneal, uno guiado por un umbral fijo y otro por imagen y examen seriados de alta calidad
- El brazo comparador no fue cuidado laxo: fue un protocolo estructurado con tomografías y exámenes repetidos, difícil de reproducir donde no hay tomógrafo disponible a toda hora
- Diseño abierto, inevitable cuando la intervención es un dispositivo implantado
- Se realizó en centros de Bolivia y Ecuador con características de traslado y de atención prehospitalaria propias; la extrapolación a otros sistemas exige cautela en ambas direcciones
- El desenlace primario es un compuesto de percentiles sobre 21 variables funcionales y cognitivas: facilita detectar señales pequeñas pero dificulta interpretar cuál se movió
- Se publicó una fe de erratas posterior en la misma revista
Bottom line
BEST TRIP no desacreditó el monitor de presión intracraneal: demostró que la disciplina del protocolo pesa más que el dispositivo que lo guía.
Transparencia
Sesgo declarado
Declaro mi posición: escribo desde un contexto donde la monitorización invasiva no está disponible de forma universal, y un ensayo que reivindica el protocolo por encima del dispositivo confirma lo que me gustaría que fuera cierto. El lector debería pesar ese sesgo con especial atención en esta edición.
Lo que no se pudo verificar
Todas las cifras de esta edición están verificadas contra el resumen publicado y las síntesis metodológicas del ensayo. No se recuperó el identificador de registro, y por eso no se cita.
Correcciones
Corrección antes de publicar: la primera versión de esta edición y de su infografía citaba el efecto sobre la intensidad de tratamiento a partir de un comentario editorial, sin cifras. Ya está sustituido por los datos del ensayo: 125 frente a 69 horas-tratamiento. Además se detectó y descartó una versión preliminar de la infografía que mezclaba datos renales del ensayo COBI, de osmoterapia, que no pertenecen a BEST TRIP y nunca llegaron a publicarse.
Referencias
- Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, et al; Global Neurotrauma Research Group. A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2012;367(26):2471-2481. DOI 10.1056/NEJMoa1207363 · PMID 23234472
- Fe de erratas. N Engl J Med. 2013;369(25):2465
- Chesnut RM, et al. Intracranial pressure monitoring: headstone or a new head start. The BEST TRIP trial in perspective. Intensive Care Med. 2013. DOI 10.1007/s00134-013-2852-9
- Carney N, Lujan S, Dikmen S, et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in Latin America: process and methods for a multi-center randomized controlled trial. J Neurotrauma. 2012;29:2022-2029
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15
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Una hoja con umbrales y criterios
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