BEST TRIP: el ensayo que todos citan mal, y que le dio la razón a las unidades sin monitor
No demostró que monitorizar la PIC sea inútil: demostró que un protocolo riguroso por imagen y examen alcanza lo mismo que perseguir un umbral fijo
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · UCI neurológica, Hospital Simón Bolívar · Revisión clínica firmada
El ensayo que todos citan mal
Cuarenta años de estándar sin ensayo, y lo que vino después
La monitorización se generaliza por plausibilidad fisiológica
Recomendación basada en evidencia observacional
Sin superioridad frente a imagen y examen seriados
Mantiene la recomendación IIB y ajusta el umbral a 22 mmHg
La pregunta se desplaza al monitoreo multimodal
Qué se lleva la unidad a la práctica
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
- Pregunta
- ¿Manejo guiado por protocolo con monitorización intraparenquimatosa de la presión intracraneal frente a Manejo guiado por protocolo basado en imagen y examen clínico seriados?
- Resultado
- El manejo dirigido a mantener la presión intracraneal monitorizada en 20 mmHg o menos no fue superior al manejo basado en imagen y examen clínico
- Bottom line
- BEST TRIP no desacreditó el monitor de presión intracraneal: demostró que la disciplina del protocolo pesa más que el dispositivo que lo guía.
- Cómo lo estudió
- Ensayo aleatorizado multicéntrico, abierto, que comparó dos protocolos completos de manejo, no un dispositivo frente a nada · n = 324
- Qué significa
- Deja de tratar la ausencia de monitor como una carencia insalvable. Si tu unidad no dispone de monitorización invasiva, lo que determina el resultado es que exista un protocolo escrito de imagen y examen seriados, con criterios explícitos de escalada, y que se cumpla. Escribe ese protocolo si no existe.
- Qué NO demuestra
- No autoriza a retirar la monitorización donde ya existe ni a considerarla prescindible. El ensayo comparó dos protocolos disciplinados, no monitor frente a improvisación. Y no evaluó el uso de la información del monitor para individualizar la presión de perfusión ni para integrarla con oxigenación tisular, que son las preguntas actuales.
El problema clínico
Llega un paciente con trauma craneoencefálico grave, Glasgow 6, tomografía con lesión difusa. En la unidad no hay monitor de presión intracraneal, o lo hay pero no hay neurocirujano disponible para colocarlo esta noche. La sensación en la sala es que se está haciendo medicina de segunda.
Esa sensación tiene una historia. Desde los años setenta, monitorizar la presión intracraneal se convirtió en el estándar de facto del trauma grave: entró en las guías, en los protocolos y en la formación de varias generaciones. El razonamiento era impecable y llevó cuatro décadas sin que nadie lo pusiera a prueba: la hipertensión intracraneal empeora el desenlace, el monitor la detecta, luego monitorizar mejora el desenlace.
La grieta está en el último paso. Detectar un problema y tratarlo con una cifra como guía no es lo mismo que mejorar lo que le pasa al paciente seis meses después. Y en el camino nadie había comparado ese abordaje con la alternativa real: un protocolo estructurado de imagen y examen clínico seriados, aplicado con disciplina.
- Revista · Año
- N Engl J Med · 2012
- Diseño
- Ensayo aleatorizado multicéntrico, abierto, que comparó dos protocolos completos de manejo, no un dispositivo frente a nada
- Población (n)
- 324 pacientes de 13 años o más con trauma craneoencefálico grave (Glasgow de 3 a 8 al ingreso o en las primeras 48 horas), atendidos en unidades de cuidado intensivo de Bolivia y Ecuador (n = 324)
- Intervención
- Manejo guiado por protocolo con monitorización intraparenquimatosa de la presión intracraneal, con umbral de tratamiento de 20 mmHg
- Comparador
- Manejo guiado por protocolo basado en imagen y examen clínico seriados, sin monitor de presión intracraneal
- Desenlace primario
- Compuesto de tiempo de supervivencia, alteración de la consciencia, estado funcional a 3 y 6 meses y estado neuropsicológico a 6 meses
- Financiación y conflictos
- Estudio académico conducido por el Global Neurotrauma Research Group, con financiación de los National Institutes of Health de Estados Unidos
El estudio en contexto
BEST TRIP no llegó solo. Se publicó en el momento en que varias certezas del neurotrauma empezaban a caer una tras otra: la hipotermia terapéutica profiláctica, la hiperventilación sostenida, la osmoterapia continua preventiva. Todas compartían el mismo patrón —una maniobra que corrige un parámetro se convierte en protocolo permanente sin ensayo que lo respalde— y todas dieron resultados neutros cuando por fin se sometieron a prueba.
Lo que distingue a BEST TRIP es que no evaluó una terapia sino una **estrategia de decisión**. Por eso su lectura correcta es más difícil y su cita incorrecta, más frecuente.
Lo que encontraron
- El manejo dirigido a mantener la presión intracraneal monitorizada en 20 mmHg o menos no fue superior al manejo basado en imagen y examen clínico
- El tamaño de 324 pacientes daba un 80 % de poder para detectar un aumento de 10 puntos porcentuales en recuperación buena o discapacidad moderada según GOSE, del 51,4 % al 61,4 %, equivalente a un OR de 1,5
- Según los comentarios publicados junto al ensayo, la monitorización redujo aproximadamente a la mitad el número de intervenciones dirigidas a bajar la presión intracraneal por paciente
- No se identificó un exceso relevante de complicaciones atribuible a la colocación del monitor en esta cohorte
Lo que más llamó la atención
1. El brazo sin monitor recibió más tratamiento, no menos. Según los comentarios publicados junto al ensayo, la monitorización redujo aproximadamente a la mitad el número de intervenciones dirigidas a bajar la presión intracraneal por paciente. Sin la cifra hay que tratar por sospecha, y tratar por sospecha significa tratar de más.
2. El comparador no era cuidado laxo. Era un protocolo estructurado con tomografías y exámenes neurológicos seriados y criterios explícitos de escalada. Comparar eso con la práctica real de una unidad sin protocolo ni tomógrafo disponible es cambiar la pregunta del ensayo.
3. El ensayo se hizo en Bolivia y Ecuador por una razón metodológica, no por costos. Eran contextos donde la monitorización no era el estándar establecido, de modo que aleatorizar no privaba a nadie de la práctica habitual. En Norteamérica o Europa el ensayo habría sido éticamente inviable, y por eso durante cuarenta años no se hizo.
Qué significa para la práctica
Deja de tratar la ausencia de monitor como una carencia insalvable. Si tu unidad no dispone de monitorización invasiva, lo que determina el resultado es que exista un protocolo escrito de imagen y examen seriados, con criterios explícitos de escalada, y que se cumpla. Escribe ese protocolo si no existe.
Adulto o adolescente desde 13 años con trauma craneoencefálico grave, Glasgow de 3 a 8 en las primeras 48 horas, en una unidad de cuidado intensivo con acceso a tomografía y con equipo entrenado en evaluación neurológica seriada.
No autoriza a retirar la monitorización donde ya existe ni a considerarla prescindible. El ensayo comparó dos protocolos disciplinados, no monitor frente a improvisación. Y no evaluó el uso de la información del monitor para individualizar la presión de perfusión ni para integrarla con oxigenación tisular, que son las preguntas actuales.
Este es el ensayo que más directamente habla de tu unidad. Lo que necesitas no es el dispositivo: es el protocolo, la tomografía accesible y la disciplina de la evaluación seriada. Si tienes que elegir dónde invertir, la evidencia favorece entrenar al equipo en examen neurológico estructurado y garantizar el acceso a imagen antes que adquirir monitores que después nadie coloca por falta de personal.
Perlas por disciplina
Si tu unidad no tiene monitor, escribe el protocolo de imagen y examen seriados con criterios explícitos de escalada. Es la variable que el ensayo demostró determinante, y no cuesta dinero.
Al presentar el caso, di si la decisión de colocar o no el monitor cambiará la conducta. Si la respuesta es que se va a tratar igual por imagen y examen, el ensayo respalda no colocarlo.
Estandariza el examen neurológico seriado: misma escala, misma técnica, misma frecuencia y registro de la tendencia. En el brazo sin monitor, ese registro es el instrumento de medición del protocolo.
Documenta con precisión la hora de cada cambio del estado de consciencia y de las pupilas. Sin monitor, la secuencia temporal es lo que permite distinguir un deterioro real de una variación puntual.
Coordina las maniobras de aspiración y movilización por fuera de la ventana de evaluación neurológica: el estímulo modifica la respuesta y ensucia la serie que después alguien va a interpretar.
Perla de lectura crítica
Cuando un ensayo compara dos estrategias y no una terapia contra placebo, lee primero qué recibía el brazo control. La conclusión que se puede extraer no es «A no sirve», sino «A no supera a B ejecutado así». Si el comparador era un protocolo intensivo, el ensayo no dice nada sobre la práctica desorganizada, que suele ser la alternativa real en la unidad. Búscalo en métodos, bajo la descripción del grupo control: cuanto más detallado esté, más restrictiva es la conclusión.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que el ensayo demostró que monitorizar la presión intracraneal es inútil. Comparó dos protocolos completos; ambos trataban la hipertensión intracraneal, uno guiado por una cifra y otro por imagen y examen seriados.
- No asumas que respalda no hacer nada. El brazo sin monitor seguía un protocolo estructurado con tomografías y exámenes repetidos, y de hecho recibió más intervenciones para bajar la presión intracraneal, no menos.
- No asumas que las guías retiraron la recomendación. La cuarta edición de la Brain Trauma Foundation mantuvo la monitorización como recomendación de nivel IIB y ajustó el umbral de tratamiento a 22 mmHg.
- No asumas que responde a las preguntas actuales. No evaluó presión de perfusión individualizada, índices de autorregulación ni monitoreo multimodal, que es hacia donde se movió la investigación después.
- No asumas que un resultado neutro con un desenlace compuesto de cuatro dominios equivale a equivalencia demostrada en cada uno de ellos por separado.
Limitaciones
- Es un ensayo de dos protocolos de manejo, no del monitor: ambos brazos trataban la hipertensión intracraneal, uno guiado por una cifra y otro por imagen y examen seriados de alta calidad
- El brazo comparador no fue cuidado laxo: fue un protocolo estructurado con tomografías y exámenes repetidos, difícil de reproducir donde no hay tomógrafo disponible a toda hora
- Diseño abierto, inevitable cuando la intervención es un dispositivo implantado
- Se realizó en centros de Bolivia y Ecuador con características de traslado y de atención prehospitalaria propias; la extrapolación a otros sistemas exige cautela en ambas direcciones
- El compuesto reúne desenlaces de naturaleza distinta —supervivencia, consciencia, función y neuropsicología—, lo que facilita detectar señales pequeñas pero dificulta interpretar cuál se movió
- Se publicó una fe de erratas posterior en la misma revista
Bottom line
Transparencia
Sesgo declarado
Declaro mi posición: escribo desde un contexto donde la monitorización invasiva no está disponible de forma universal, y un ensayo que reivindica el protocolo por encima del dispositivo confirma lo que me gustaría que fuera cierto. El lector debería pesar ese sesgo con especial atención en esta edición.
Lo que no se pudo verificar
Las cifras exactas del desenlace compuesto no se recuperaron en esta revisión y por eso no se citan valores puntuales: se describe el resultado tal como lo enuncian el resumen y los comentarios publicados. El dato sobre la reducción a la mitad de las intervenciones proviene de un comentario editorial y no del artículo principal, y así se cita.
Referencias
- Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, et al; Global Neurotrauma Research Group. A Trial of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury. N Engl J Med. 2012;367(26):2471-2481. DOI 10.1056/NEJMoa1207363 · PMID 23234472
- Fe de erratas. N Engl J Med. 2013;369(25):2465
- Chesnut RM, et al. Intracranial pressure monitoring: headstone or a new head start. The BEST TRIP trial in perspective. Intensive Care Med. 2013. DOI 10.1007/s00134-013-2852-9
- Carney N, Lujan S, Dikmen S, et al. Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury in Latin America: process and methods for a multi-center randomized controlled trial. J Neurotrauma. 2012;29:2022-2029
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15
Material descargable
PDF imprimible en A4Presentación para docencia
10 diapositivas 16:9Guía rápida
Una hoja con umbrales y criterios
Contenido educativo dirigido a profesionales de la salud. No constituye asesoría médica, no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos institucionales. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la fuente primaria.
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