El antiviral que no espera: un caso de encefalitis herpética paso a paso
Una mujer de 46 años con fiebre, afasia y una crisis focal recorre las tres decisiones de la encefalitis herpética: el aciclovir empírico que se inicia ante la sospecha —no ante la confirmación—, la secuencia TC→punción→EEG que nunca retrasa la primera dosis, y la PCR precoz negativa que no autoriza a suspender. Caso interactivo con la evidencia verificada detrás de cada respuesta.
Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · UCI neurológica, Hospital Simón Bolívar · Revisión clínica firmada
Caso compuesto y anonimizado, con fines educativos. Ningún dato permite identificar a un paciente real. No reemplaza el juicio clínico ni los protocolos de la unidad.
EL ANTIVIRAL QUE NO ESPERA
Los dos errores letales
Tratar, confirmar, ajustar
Revisión clínica: Ever Julián Durán Morales · Médico especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo · Universidad del Rosario
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| Desenlace | Correcto | Error |
|---|---|---|
| Momento del aciclovir | Sospecha | PCR + |
| PCR precoz negativa | Repetir 3–7 d | Suspender |
Presentación
Mujer de 46 años, previamente sana, traída por su esposo por 48 horas de fiebre, cefalea y conducta extraña: repite preguntas, no recuerda conversaciones recientes y esta mañana «no encontraba las palabras». En urgencias presenta una crisis focal con desviación cefálica y clonías del hemicuerpo derecho que cede con benzodiacepina. Queda somnolienta, desorientada, con afasia de predominio nominal, sin rigidez de nuca franca. Temperatura 38.6 °C.
Pregunta 1
Con el cuadro clínico (fiebre + encefalopatía + crisis focal + afasia) y antes de cualquier resultado del LCR, ¿cuál es la conducta con el tratamiento?
- AIniciar ya aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas con hidratación adecuada, además del antibiótico empírico de meningitis mientras el LCR no aclare el cuadro
- BEsperar la PCR de herpes en el LCR para no tratar sin diagnóstico confirmado
- CSolicitar primero resonancia magnética: si no hay compromiso temporal, no se justifica el antiviral
- DIniciar solo el antibiótico empírico: la encefalitis viral no tiene tratamiento urgente
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Correcta: A La encefalitis herpética es la encefalitis esporádica tratable más letal y su tratamiento no espera confirmación: el aciclovir demostró superioridad en mortalidad frente a vidarabina en el ECA clásico de Whitley (PMID 3001520), y el retraso en iniciarlo se asocia de forma independiente a peor pronóstico en la cohorte de Raschilas (PMID 12115090). El cuadro de esta paciente cumple la definición de encefalitis posible del consenso internacional (Venkatesan, PMID 23861361): encefalopatía con fiebre, crisis y focalidad. El empirismo es doble mientras el LCR no diferencie: antiviral + antibiótico. Ni la RM ni la PCR son requisitos para empezar; son herramientas para después ajustar. La hidratación protege al riñón del aciclovir.
Evolución y datos adicionales
Leucocitos 11 200, PCR sérica levemente elevada, sodio 133 mmol/L, glucosa 128 mg/dL. Tras la TC (sin contraindicación para punción), el LCR muestra: 78 células/µL de predominio linfocitario, proteínas moderadamente elevadas, glucosa en LCR normal, sin gérmenes en el Gram. La PCR para virus herpes simple de esta primera muestra —tomada a las 48 horas del inicio— se reporta al día siguiente como negativa.
Pregunta 2
La paciente convulsionó y queda somnolienta y afásica. Sobre la secuencia diagnóstica y la vigilancia neurológica, ¿qué corresponde?
- ATC antes de la punción (tiene criterios: crisis y conciencia alterada), punción lumbar después si no hay contraindicación, y EEG por la sospecha de crisis no convulsivas en una paciente que no recupera su estado basal
- BPunción lumbar inmediata sin imagen: la TC solo retrasa el diagnóstico
- CDiferir la punción 48 horas por la crisis reciente y vigilar clínicamente
- DRM urgente antes que cualquier otra cosa, incluida la primera dosis de tratamiento
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Correcta: A Los criterios clínicos de Hasbun (PMID 11742046) definen a quién se le hace TC antes de la punción —conciencia alterada, focalidad, crisis reciente, inmunodepresión— y esta paciente los cumple; la imagen decide la seguridad de la punción, nunca el momento del tratamiento, que ya debe estar corriendo. Tras una crisis, la somnolencia «poscrítica» que se prolonga es indistinguible de las crisis no convulsivas sin EEG: en la encefalitis, donde las crisis son frecuentes, el umbral para el EEG (idealmente continuo) debe ser bajo. Diferir la punción días o anteponer la RM al tratamiento son las dos formas clásicas de perder la ventana terapéutica.
Pregunta 3
La PCR de herpes de la primera muestra (tomada a las 48 horas del inicio) es negativa. El equipo propone suspender el aciclovir. ¿Cuál es la conducta correcta?
- AContinuar el aciclovir y repetir la punción con nueva PCR en 3 a 7 días: una PCR muy precoz puede ser falsamente negativa y el cuadro clínico-radiológico sigue siendo compatible
- BSuspender el aciclovir: la PCR es el patrón oro y ya descartó el herpes
- CCambiar a tratamiento exclusivamente antibacteriano de amplio espectro
- DSuspender todo tratamiento antimicrobiano y observar la evolución
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Correcta: A La PCR de VHS en LCR puede ser negativa en muestras muy precoces del curso clínico, y la conducta ante una primera PCR negativa con cuadro compatible es continuar el antiviral y repetir la punción con nueva PCR en 3 a 7 días — es una de las decisiones señaladas en las guías de encefalitis de la IDSA (PMID 18582201) y en el consenso internacional (PMID 23861361). Suspender por una PCR precoz es el segundo error letal de esta enfermedad, tras no empezar a tiempo: el costo de continuar días de aciclovir es mínimo comparado con el de una encefalitis herpética sin tratar. En paralelo, el cuadro obliga a mantener el diferencial abierto: si el estudio infeccioso termina negativo y el fenotipo lo sugiere, la encefalitis autoinmune (criterios de Graus, PMID 26906964) entra en escena con su propio reloj.
Desenlace
La RM confirma compromiso córtico-subcortical temporal izquierdo y el EEG muestra descargas periódicas lateralizadas sin crisis electrográficas sostenidas. La segunda punción, al cuarto día, devuelve PCR positiva para virus herpes simple tipo 1. La paciente completa el curso de aciclovir IV con función renal estable. A los tres meses persiste una alteración de memoria verbal en rehabilitación cognitiva, con lenguaje recuperado y vida independiente: el desenlace que la precocidad del antiviral hizo posible y que el retraso —o la suspensión prematura— habría comprometido.
Discusión
El caso condensa las tres decisiones que definen la encefalitis herpética. Primera: el aciclovir es empírico y precoz — se inicia ante la encefalitis posible (encefalopatía + fiebre/crisis/focalidad), no ante la encefalitis confirmada, porque la evidencia que lo sostiene (Whitley) y la que castiga el retraso (Raschilas) apuntan en la misma dirección. Segunda: la secuencia diagnóstica está al servicio del tratamiento, no al revés — la TC con criterios de Hasbun decide la seguridad de la punción, el EEG busca las crisis que la clínica no ve, y nada de eso pospone la primera dosis. Tercera: la PCR se interpreta con su reloj — una muestra muy precoz puede ser falsamente negativa, y la respuesta correcta es repetirla en 3 a 7 días con el antiviral corriendo, no suspenderlo. El hilo común con toda la serie de casos es el mismo: en las emergencias neurológicas tratables, el orden de los actos —tratar, luego confirmar, luego ajustar— es el que salva cerebro, y las herramientas diagnósticas mal secuenciadas se convierten en fuentes de retraso. El caso enlaza con la revisión de meningitis y encefalitis del corpus (NCA-2026-08-13-002), donde el algoritmo completo —incluida la encefalitis autoinmune y su inmunoterapia precoz— está desarrollado.
Perlas por disciplina
Protocoliza el empirismo doble del LCR indiferenciado (antibiótico + aciclovir) y el reloj de la PCR: primera muestra negativa muy precoz = continuar y repuncionar en 3–7 días; que la suspensión del antiviral exija una decisión activa y argumentada, no una casilla de laboratorio.
Ante la encefalopatía febril con crisis, pide el EEG con umbral bajo y busca el fenotipo temporal en la imagen; y cuando el estudio infeccioso se agote en negativo, activa los criterios de encefalitis autoinmune sin esperar el panel de anticuerpos.
El aciclovir cristaliza en el riñón: asegura la hidratación pautada con cada dosis, vigila el gasto urinario y la creatinina seriada, y programa la infusión lenta; la nefroprotección de este antiviral es un cuidado de cabecera, no un detalle.
La secuela típica del superviviente de encefalitis herpética es cognitiva —memoria y lenguaje—: la evaluación neuropsicológica temprana y la rehabilitación cognitiva estructurada pertenecen al plan desde la UCI, no al control ambulatorio tardío.
Memoriza los dos errores letales de esta enfermedad —no empezar a tiempo y suspender por una PCR precoz— y la regla que los previene: en las emergencias neurológicas tratables se trata la probabilidad, se confirma después y se ajusta al final.
Lo que no debemos sobreasumir
- No asumas que la PCR negativa descarta el herpes: en muestras muy precoces puede ser falsamente negativa; el cuadro compatible manda continuar y repetir.
- No asumas que la RM normal precoz excluye la encefalitis: la clínica compatible sostiene el empirismo mientras el estudio avanza.
- No asumas que la somnolencia tras la crisis es solo poscrítica: sin EEG, las crisis no convulsivas de la encefalitis pasan invisibles.
- No asumas que el caso valida dosis para tu unidad sin más: el esquema y su ajuste renal se confirman con la guía y la farmacia locales.
El estudio de referencia
- Revista · Año
- NeuroCrítico al Día · 2026
- Diseño
- Caso clínico interactivo de decisión secuencial, construido sobre evidencia verificada por PMID
- Población (n)
- Adulto con fiebre, confusión y crisis focal de inicio agudo (n = 1)
- Intervención
- Aciclovir empírico precoz, secuencia TC→PL, EEG ante sospecha de crisis, y manejo de la PCR precoz negativa
- Comparador
- No aplica (caso docente)
- Desenlace primario
- Decisiones correctas: empirismo antiviral sin demora, secuencia diagnóstica que no retrasa el tratamiento, y no suspender el aciclovir por una PCR demasiado precoz
- Financiación y conflictos
- Contenido editorial propio, sin financiación externa.
- No aplica (caso docente)
- El caso vacuna contra los dos errores letales de la encefalitis herpética: esperar la confirmación para tratar y suspender el antiviral por una PCR precoz negativa.
Transparencia
Sesgo declarado
Caso sintético construido para enseñar la secuencia tratar→confirmar→ajustar; la realidad clínica convive con más incertidumbre diagnóstica de la que el formato comprime.
Lo que no se pudo verificar
Las afirmaciones de evidencia citadas en las justificaciones provienen de fuentes con PMID y DOI verificados vía Europe PMC (Whitley 3001520, Raschilas 12115090, Hasbun 11742046, IDSA encefalitis 18582201, Venkatesan 23861361, Graus 26906964). El caso clínico es ficticio y no corresponde a ningún paciente real.
Correcciones
Ninguna en esta edición.
Referencias
- Whitley RJ, et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. N Engl J Med. 1986;314(3):144-149. PMID 3001520. DOI 10.1056/NEJM198601163140303.
- Raschilas F, et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis. 2002;35(3):254-260. PMID 12115090. DOI 10.1086/341405.
- Hasbun R, et al. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345(24):1727-1733. PMID 11742046. DOI 10.1056/NEJMoa010399.
- Tunkel AR, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;47(3):303-327. PMID 18582201. DOI 10.1086/589747.
- Venkatesan A, et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis. 2013;57(8):1114-1128. PMID 23861361. DOI 10.1093/cid/cit458.
- Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016;15(4):391-404. PMID 26906964. DOI 10.1016/S1474-4422(15)00401-9.
Contenido educativo dirigido a profesionales de la salud. No constituye asesoría médica, no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos institucionales. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la fuente primaria.