Estado epiléptico en la Neuro-UCI: el reloj es el tratamiento — dosis plenas, segundo fármaco a tiempo y electroencefalograma que no falte

Resumen ejecutivo

El estado epiléptico (EE) es una emergencia dependiente del tiempo: cada minuto de crisis lo hace más resistente y más lesivo. Cinco decisiones concentran el impacto: (1) tratar rápido y con dosis plenas de benzodiacepina —el error más frecuente y más costoso es infradosificar—; (2) pasar al segundo fármaco a tiempo (~20 min), sabiendo que levetiracetam, fosfenitoína y valproato son equivalentes (ESETT): se elige por contraindicación, no por superioridad; (3) reconocer el EE refractario (falla benzodiacepina + un antiepiléptico) y anestesiar con EEG continuo; (4) no operar a ciegas: el EEG continuo es imprescindible —para diagnosticar el EE no convulsivo, confirmar el control y titular la anestesia—; y (5) buscar y tratar la causa desde el primer momento (estructural, metabólica, infecciosa, autoinmune/NORSE), porque sin causa controlada el EE recurre. La vía intramuscular de midazolam es tan eficaz como la IV cuando no hay acceso (RAMPART).

Pregunta clínica central

Problema clínico. El EE convulsivo es una emergencia neurológica; el no convulsivo es un diagnóstico que se pierde sin EEG. La resistencia farmacológica aumenta con el tiempo, y la lesión neuronal también.

Relevancia en Neuro-UCI. El desenlace depende de la velocidad y de la dosis del tratamiento inicial, de reconocer el refractario y de controlar la causa. Es de los pocos escenarios donde "tratar el reloj" cambia la vida.

La pregunta del intensivista. Ante un EE, ¿cómo trato rápido y bien (dosis, secuencia, tiempos), cuándo escalo a anestésicos, cómo uso el EEG y cómo aseguro que la causa esté tratada?

PICO (segundo fármaco, núcleo de la evidencia reciente):

• P: adultos con EE establecido tras benzodiacepina.
• I: levetiracetam.
• C: fosfenitoína o valproato.
• O: cese clínico de la crisis a los 60 min, seguridad; desenlace funcional.

Fisiopatología aplicada (solo lo que cambia conductas)

• Internalización de receptores GABA_A con el tiempo. Las benzodiacepinas pierden eficacia a medida que el EE se prolonga (resistencia tiempo-dependiente). → implicación: tratar precozmente y con dosis plena; no repetir dosis subóptimas.
• Sobreexpresión de receptores NMDA. El glutamato sostiene la crisis y la excitotoxicidad. → implicación: fundamento del ketamina (antagonista NMDA) en el EE refractario/super-refractario.
• Definición operativa (ILAE). t1 (momento en que el EE es improbable que ceda solo y hay que tratar) = 5 min en el convulsivo; t2 (riesgo de daño neuronal a largo plazo) = 30 min. → implicación: los tiempos son metas de tratamiento, no descripciones.
• Daño sistémico. Hipertermia, rabdomiólisis, acidosis, hipoxia e hiperglucemia agravan la lesión. → implicación: soporte agresivo en paralelo.
• Lesión neuronal progresiva. Cuanto más dura, peor el pronóstico. → implicación: la urgencia es real, no protocolaria.

Presentación clínica

Emergencia neurológica (minutos): crisis convulsiva continua >5 min o crisis recurrentes sin recuperación de la conciencia → tratar ya.

Urgencia diagnóstica: EE no convulsivo (EENC) — alteración del sensorio inexplicada, mirada fija, automatismos sutiles, coma; exige EEG para diagnosticarlo (se pierde sin él).

Intervención neurocrítica: EE refractario y super-refractario, manejo de la anestesia y de la causa.

Diferenciales: crisis psicógena no epiléptica (movimientos asincrónicos, ojos cerrados con resistencia, sin correlato EEG), estado postictal prolongado, encefalopatías tóxico-metabólicas.

Evaluación inicial en Neuro-UCI (primeros minutos)

• Vía aérea/soporte: proteger vía aérea, O₂, monitor; acceso IV/IO.
• Glucemia y tiamina: corregir hipoglucemia; tiamina antes de glucosa en riesgo nutricional.
• Benzodiacepina a dosis plena de inmediato (ver tratamiento) — no esperar estudios.
• Laboratorio y causa: glucosa, electrolitos (Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺), función renal/hepática, tóxicos, niveles de antiepilépticos, gases; buscar causa (estructural, infecciosa, metabólica, autoinmune, abstinencia, incumplimiento).
• Temperatura: tratar hipertermia.

Monitorización neurocrítica

• EEG continuo (cEEG): imprescindible en EE refractario, sospecha de EENC, coma o alteración persistente tras cese clínico, y para titular la anestesia (supresión de crisis ± brote-supresión). Sin cEEG se tratan crisis fantasma y se pasan por alto crisis reales.
• EEG urgente: cuando el paciente no despierta tras aparente control (crisis clínica cede pero la eléctrica persiste en ~20%).
• Monitorización sistémica: hemodinamia y ventilación bajo anestésicos (hipotensión con propofol/midazolam), temperatura, CK (rabdomiólisis).

Regla: en EE, el EEG cambia la conducta; no es opcional en el refractario ni en el coma inexplicado.

Diagnóstico y neuroimagen

• EEG: confirma EENC, distingue crisis de artefacto, guía la profundidad anestésica. → decide escalar/desescalar.
• Neuroimagen (TAC urgente; RM cuando estable): causa estructural. → decide tratamiento etiológico/quirúrgico.
• Punción lumbar: sospecha de infección del SNC o encefalitis autoinmune. → antibiótico/antiviral/inmunoterapia.
• Anticuerpos autoinmunes / estudio de NORSE: en EE criptogénico refractario del adulto previamente sano. → inmunoterapia precoz.
• Niveles de fármacos y tóxicos: incumplimiento, intoxicación, abstinencia.

Tratamiento (por etapas y por prioridades)

A. Estabilización (0–5 min). Vía aérea/O₂, acceso, glucemia/tiamina, monitor.

B. Primera línea — Benzodiacepina a DOSIS PLENA (0–5 min). La infradosificación es el error clave; ya el ensayo prehospitalario de Alldredge demostró que la benzodiacepina (lorazepam o diazepam) es superior al placebo y que tratar pronto corta más crisis.

• Lorazepam IV 0,1 mg/kg (hasta ~4 mg/dosis, repetible), o
• Midazolam IM 10 mg (≥40 kg) si no hay acceso IV — tan eficaz como el lorazepam IV en el ámbito prehospitalario (RAMPART), o
• Diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg.

C. Segunda línea — EE establecido (5–20 min). Antiepiléptico IV. ESETT mostró que levetiracetam, fosfenitoína y valproato son equivalentes (cada uno controla ~la mitad): se elige por contraindicación/comorbilidad, no por eficacia. En niños, EcLiPSE y ConSEPT confirmaron que levetiracetam no es superior a la fenitoína, y una red de metaanálisis posterior es coherente con esta equivalencia global.

• Levetiracetam 60 mg/kg (máx ~4,5 g), o
• Fosfenitoína 20 mg EF/kg, o
• Valproato 40 mg/kg.

D. EE refractario (falla benzodiacepina + 1 antiepiléptico) — anestésicos IV con cEEG.

• Midazolam en infusión, propofol, o ketamina (útil por el componente NMDA), titulados a supresión de crisis ± brote-supresión en el EEG. Requiere intubación y soporte hemodinámico. La elección de anestésico, el objetivo de titulación y su duración carecen de ECA que los guíen (revisión de alcance de Fisch); se decide por perfil hemodinámico y refractariedad.

E. EE super-refractario (>24 h o recurre al retirar anestesia). Prolongar/rotar anestésicos, ketamina (revisión reciente sugiere considerarla antes), sumar antiepilépticos, inmunoterapia si autoinmune/NORSE, dieta cetogénica, y tratamiento agresivo de la causa. La evidencia es mayormente observacional: una revisión sistemática con metaanálisis (JAMA Neurology, 2023) resume desenlaces y enfoques, sin un tratamiento de elección demostrado.

F. Tratamiento etiológico (siempre, en paralelo). Sin causa controlada (encefalitis, autoinmune, estructural, metabólica, abstinencia) el EE recurre.

Objetivos terapéuticos

Respaldo sólido: benzodiacepina precoz a dosis plena; equivalencia de las tres opciones de 2.ª línea (ESETT); midazolam IM (RAMPART). Consenso/práctica: objetivo EEG exacto, duración de la brote-supresión, elección/tiempos del anestésico.

Controversias actuales

1. Infradosificación de benzodiacepinas. Tradicional (real): dosis tímidas por miedo a la depresión respiratoria. Evidencia: el subtratamiento perpetúa el EE y empeora el desenlace. Conducta: dosis plena desde el inicio.

2. Qué antiepiléptico de 2.ª línea. Evidencia: ESETT — LEV, fPHT y VPA equivalentes. Conducta: elegir por contraindicación (p. ej. evitar VPA en hepatopatía/embarazo; fPHT en arritmia/hipotensión).

3. Cuándo anestesiar. Controversia: umbral de "refractario" y rapidez. Conducta: tras fallar benzodiacepina + un antiepiléptico, no demorar el anestésico con cEEG.

4. Objetivo EEG: cese de crisis vs brote-supresión. Incierto: la brote-supresión profunda no ha demostrado mejor desenlace y añade riesgos. Conducta: como mínimo cese de crisis; brote-supresión según refractariedad.

5. Ketamina precoz. Evidencia observacional: útil en refractario por el componente NMDA. Conducta: considerarla antes en el refractario/super-refractario.

6. EENC y continuo ictal-interictal. Controversia: cuán agresivo tratar patrones ambiguos. Conducta: usar la terminología estandarizada de EEG de cuidados críticos (ACNS 2021) para nombrar los patrones, correlacionar EEG-clínica y no anestesiar patrones dudosos sin criterio.

7. Disponibilidad y duración del cEEG. Realidad: recurso limitado. Conducta: priorizarlo en refractario/coma; EEG urgente si no despierta.

8. Inmunoterapia precoz en NORSE/criptogénico. Tendencia: iniciarla pronto en el adulto previamente sano con EE refractario sin causa. Incierto: momento y esquema.

Evidencia, ensayos clave y guías

Síntesis de la evidencia

La base sólida cubre las dos primeras líneas: benzodiacepina precoz a dosis adecuada (superior al placebo, Alldredge; eficaz por vía IM, RAMPART; el clásico VA/Treiman estableció el lorazepam), y la equivalencia de LEV/fPHT/VPA en 2.ª línea (ESETT, con los ECA pediátricos EcLiPSE y ConSEPT y una red de metaanálisis en el mismo sentido). Del refractario en adelante la evidencia es observacional: anestésicos guiados por EEG (sin objetivo de titulación demostrado, Fisch), ketamina e inmunoterapia; una revisión sistemática con metaanálisis en el super-refractario (JAMA Neurology 2023) resume los desenlaces sin señalar un tratamiento de elección. Las guías (NCS 2012, AES 2016), la definición ILAE 2015, la terminología de EEG ACNS 2021 y las revisiones narrativas de referencia (Betjemann y Lowenstein) estructuran tiempos, secuencia y lenguaje; una revisión sistemática reciente adapta el manejo a entornos de recursos limitados.

Ensayos clínicos clave

Guías y sociedades científicas

• Neurocritical Care Society (2012): algoritmo por tiempos (benzodiacepina → antiepiléptico → anestésico), énfasis en dosis y cEEG.
• American Epilepsy Society (2016): guía basada en evidencia de la secuencia de tratamiento del EE convulsivo.
• ILAE (2015): definición operativa (t1 5 min, t2 30 min) y clasificación.
• Dónde coinciden: tratar a los 5 min con dosis plena, 2.ª línea a los ~20 min, anestesia si refractario, EEG en el refractario/coma.

Lo que cambia la conducta en la UCI

1. Trata a los 5 minutos. Por qué: la resistencia crece con el tiempo (GABA).
2. Dosis PLENA de benzodiacepina. Por qué: infradosificar es el error más frecuente.
3. Sin acceso IV: midazolam IM 10 mg. Por qué: RAMPART lo valida.
4. Segunda línea a los ~20 min. Por qué: no esperar; LEV/fPHT/VPA equivalen (ESETT).
5. Elige la 2.ª línea por contraindicación. Por qué: misma eficacia, distinto perfil.
6. Refractario (falla benzo + 1 AED): anestesia con cEEG. Por qué: controlar la crisis eléctrica, no solo la clínica.
7. Conecta EEG si no despierta. Por qué: ~20% sigue en EENC tras cese clínico.
8. Busca y trata la causa desde el minuto uno. Por qué: sin causa controlada, recurre.
9. Sospecha autoinmune/NORSE: inmunoterapia precoz. Por qué: mejora el control en criptogénicos.
10. Soporte hemodinámico/ventilatorio bajo anestésicos. Por qué: propofol/midazolam causan hipotensión.

Errores frecuentes que debemos evitar

Diez puntos que debes recordar

1. El reloj es el tratamiento: trata a los 5 minutos.
2. Dosis plena de benzodiacepina; no infradosifiques.
3. Midazolam IM cuando no hay vía (RAMPART).
4. Segunda línea a los ~20 min; LEV/fPHT/VPA equivalen (ESETT).
5. Elige por contraindicación, no por eficacia.
6. Refractario → anestesia con cEEG.
7. EEG si no despierta: descarta EENC.
8. Trata la causa desde el inicio.
9. NORSE/criptogénico: inmunoterapia precoz.
10. Sostén la hemodinamia/ventilación bajo anestésicos.

Referencias

1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-1523. PMID: 26336950. doi:10.1111/epi.13121
2. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3-23. PMID: 22528274. doi:10.1007/s12028-012-9695-z
3. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61. PMID: 26900382. doi:10.5698/1535-7597-16.1.48
4. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1998;339(12):792-798. PMID: 9738086. doi:10.1056/NEJM199809173391202
5. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus (RAMPART). N Engl J Med. 2012;366(7):591-600. PMID: 22335736. doi:10.1056/NEJMoa1107494
6. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus (ESETT). N Engl J Med. 2019;381(22):2103-2113. PMID: 31774955. doi:10.1056/NEJMoa1905795
7. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med. 2001;345(9):631-637. PMID: 11547716. doi:10.1056/NEJMoa002141
8. Lyttle MD, Rainford NEA, Gamble C, et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet. 2019;393(10186):2125-2134. PMID: 31005385. doi:10.1016/S0140-6736(19)30724-X
9. Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, et al. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10186):2135-2145. PMID: 31005386. doi:10.1016/S0140-6736(19)30722-6
10. Zhang Q, Peng S, Wei Z, et al. Comparative efficacy and safety of second-line medications for status epilepticus: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(46):e40333. PMID: 39560557. doi:10.1097/MD.0000000000040333
11. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015;14(6):615-624. PMID: 25908090. doi:10.1016/S1474-4422(15)00042-3
12. Hirsch LJ, Fong MWK, Leitinger M, et al. American Clinical Neurophysiology Society's Standardized Critical Care EEG Terminology: 2021 Version. J Clin Neurophysiol. 2021;38(1):1-29. PMID: 33475321. doi:10.1097/WNP.0000000000000806
13. Soni AJ, Couper RG, Vicuna MP, Burneo JG. Diagnosis and Management of Adult Status Epilepticus in Resource-Limited Settings: A Systematic Review. Neurology. 2025;104(8):e213479. PMID: 40168634. doi:10.1212/WNL.0000000000213479
14. Cornwall CD, Krøigård T, Kristensen JSS, et al. Outcomes and Treatment Approaches for Super-Refractory Status Epilepticus: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2023. PMID: 37523161. doi:10.1001/jamaneurol.2023.2407
15. Magro G. Ketamine in Status Epilepticus: How Soon Is Now? Neurol Int. 2025;17(6):83. PMID: 40559322. doi:10.3390/neurolint17060083
16. Fisch U, De Stefano P, Baumann SM, et al. Anesthetics in status epilepticus: does one size fit all? A scoping review on titration goals, timing, and patient selection. Front Neurol. 2026;17:1805775. PMID: 42051778. doi:10.3389/fneur.2026.1805775

Bibliografía verificada por Europe PMC/Crossref: cada referencia lleva PMID y DOI comprobados (16 en total). Conforme a la regla de integridad, se citó por PMID y el DOI se rellenó solo desde fuente verificada.