Doppler venoso cerebral en el paciente neurocrítico: qué mide, qué promete y qué decisiones puede sostener — una revisión orientada a decisiones

Resumen ejecutivo

El Doppler transcraneal se usa casi siempre del lado arterial. El lado venoso —la vena basal de Rosenthal, la vena cerebral media profunda, la vena de Galeno y los senos recto y transverso— es accesible con el mismo equipo [1–3], tiene valores de referencia desde hace casi treinta años [1,2] y responde a cambios de presión intracraneal, de drenaje y de flujo cerebral [5,6,9]. Pero su evidencia es casi toda observacional, de un puñado de grupos, y con resultados que no siempre coinciden.

Lo que sostiene hoy, y lo que no:

• Trombosis venosa cerebral. No sirve para descartarla: un estudio normal no excluye la trombosis [3,11,18]. Con contraste ecográfico puede mostrar la oclusión de un seno [12,13], pero el diagnóstico se confirma con resonancia o tomografía venosa [19,20]. Su papel es seguir la hemodinámica y las colaterales: un estudio inicial normal, o que se normaliza en 90 días, se asoció a buen desenlace [14].
• Presión intracraneal. Un estudio de 25 pacientes encontró una relación lineal entre la velocidad del seno recto y la presión intracraneal [6]; una serie de 82 pacientes con traumatismo craneoencefálico no encontró ninguna [7], y la revisión más reciente concluye que las velocidades de las venas basales no siguen a la presión [8]. No es un sustituto del catéter.
• Hemorragia subaracnoidea y traumatismo craneoencefálico. La velocidad de la vena basal sigue al flujo cerebral mejor que la de la cerebral media [9], y un índice arteriovenoso distinguió vasoespasmo de hiperemia con una exactitud del 87 %, algo mayor que la del índice de Lindegaard y, según sus autores, con menos fallos técnicos [10]. Son estudios de centro único.

El mensaje central: el Doppler venoso es un complemento del arterial, útil para seguir y para interpretar, no una prueba diagnóstica ni un monitor de presión.

Pregunta clínica central

El problema. El intensivista que ya hace Doppler transcraneal arterial puede, en minutos y con el mismo equipo, explorar el drenaje venoso. La pregunta es si esa información cambia alguna decisión.

Por qué importa en Neuro-UCI. La salida venosa es la mitad olvidada de la hemodinámica cerebral: su obstrucción produce infarto venoso, hemorragia e hipertensión intracraneal (ver el capítulo de trombosis venosa cerebral, NCA-2026-08-18-005), y las maniobras habituales de la UCI —ventilación mecánica, posición, catéteres yugulares— pueden alterarla [25]. Una herramienta de cabecera que la vigile sería valiosa; una que se sobreinterprete, peligrosa.

La pregunta del intensivista. En este paciente, ¿qué me dice el Doppler venoso que no me diga el arterial o la imagen, y basta para cambiar mi conducta?

PICO (adaptado):

• P: adulto neurocrítico con trombosis venosa cerebral, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico o hipertensión intracraneal.
• I: Doppler o dúplex transcraneal venoso, seriado, añadido a la valoración arterial.
• C: Doppler arterial e imagen sin valoración venosa.
• O: diagnóstico, detección de deterioro, estimación de la presión intracraneal, pronóstico.

Decisiones de mayor impacto: no usarlo para descartar una trombosis venosa; no usarlo para decidir la monitorización invasiva de la presión; usarlo para seguir la hemodinámica venosa en la trombosis y para interpretar velocidades arteriales altas tras una hemorragia subaracnoidea.

Fisiología del drenaje venoso cerebral: lo que cambia la lectura

• Flujo de baja pulsatilidad. Las venas y senos intracraneales tienen flujo anterógrado poco pulsátil, con velocidad sistólica máxima de hasta 20 cm/s en sujetos sanos [2]. Lectura: una velocidad venosa francamente alta no es «normal alta»: indica más flujo por esa vía, sea por colateralidad, hiperemia o estenosis.
• Simetría. No hay diferencias significativas entre lados en las estructuras pareadas [1,2]. Lectura: una asimetría marcada es un hallazgo, igual que en el lado arterial.
• Edad y sexo. Las velocidades caen con la edad, aumentan los índices de resistencia, y las mujeres tienen velocidades mayores [2]; en un estudio la caída con la edad se debió solo a los hombres de 40 años o más [1]. Lectura: los valores de referencia deben leerse por edad y sexo.
• Variabilidad anatómica del drenaje. En decúbito, las yugulares internas llevan más de dos tercios del flujo en el 72 % de los sujetos sanos, pero en un 6 % el drenaje es predominantemente no yugular [4]. Lectura: una yugular pequeña o un seno hipoplásico pueden ser normales; la hipoplasia del seno transverso imita la trombosis [12].
• Comportamiento de resistencia de Starling y tono venoso activo. Durante la maniobra de Valsalva, el seno recto reproduce las cuatro fases arteriales con un aumento relativo mayor que la cerebral media; las fases intermedias se explican por un resistor de Starling y el rebote final sugiere una regulación activa del tono venoso [5]. Lectura: el flujo venoso depende de la presión intratorácica y de la presión intracraneal que rodea a las venas puente, no solo del flujo arterial.
• Venas profundas y flujo regional. Los cambios de velocidad en la vena basal se correlacionaron con los cambios del flujo sanguíneo cerebral global (r = 0,78) más que los de la cerebral media (r = 0,54) [9]. Lectura: la velocidad venosa refleja el flujo de salida, menos afectado por el calibre arterial; por eso puede ayudar a separar hiperemia de vasoespasmo.

La cadena que resume la sección: obstrucción o desviación del drenaje → cambio de velocidad o inversión del flujo en una vía colateral → sospecha de alteración venosa → confirmación con imagen, nunca decisión terapéutica solo por el Doppler.

Presentación clínica: dónde aparece la pregunta venosa

Emergencia neurológica (minutos): el deterioro con sospecha de trombosis venosa se resuelve con imagen y anticoagulación, no con Doppler. Urgencia diagnóstica (primera hora): resonancia o tomografía venosa [19,20]. Decisión neurocrítica (días): el seguimiento de la hemodinámica venosa y la interpretación de las velocidades arteriales.

Evaluación inicial y técnica

Equipo y ventanas. Sonda de 2 MHz con volumen de muestra pulsado (Doppler ciego) o dúplex transcraneal codificado en color, por las mismas ventanas temporales que el estudio arterial [1–3].

Qué se busca y cómo se reconoce:

Los límites que hay que declarar antes de interpretar:

• Las tasas de identificación de los senos son bajas sin contraste y caen con la edad [2,12].
• Varias series no corrigen el ángulo [7]; la velocidad es, por tanto, comparable en el mismo paciente y operador, menos entre estudios.
• La hipoplasia o aplasia del seno transverso es frecuente y se confunde con la oclusión [12].

Integración con el resto de la evaluación. En la Neuro-UCI el estudio venoso se añade al arterial (ver NCA-2026-08-20-001), a la vaina del nervio óptico cuando se sospecha hipertensión intracraneal [22] y, si interesa el drenaje extracraneal, a la ecografía de las yugulares [4,22].

Monitorización: qué aporta el Doppler venoso, herramienta por herramienta

Diagnóstico y neuroimagen: dónde encaja el Doppler venoso

Trombosis venosa cerebral. Las guías basan el diagnóstico en la resonancia con venografía o en la tomografía con venografía: la europea sugiere la angiografía por resonancia o por tomografía para confirmarla [19] y la declaración de la American Heart Association (AHA) de 2024 la basa en esas pruebas [20]. Ninguna de las dos lo sitúa en el Doppler.

Lo que ha mostrado el ultrasonido:

• Sin contraste, el Doppler venoso es normal en parte de los pacientes con trombosis confirmada: en seis casos de trombosis del seno sagital superior, tres tuvieron velocidades aumentadas, uno ligeramente aumentadas y dos normales [3]; en el seguimiento de 18 pacientes, unas velocidades venosas normales no excluyeron la trombosis [11].
• Con contraste ecográfico, el dúplex color mostró los senos transversos en 27 de 28 casos y diagnosticó correctamente las oclusiones completas, pero no vio una oclusión enmascarada por una fístula dural adyacente [12]. En otra serie, frente a resonancia y venografía, tuvo sensibilidad del 100 % y especificidad del 94,4 % al 100 % para la trombosis del seno recto y de los transversos [13]. Son series pequeñas, con el estudio hecho una mediana de 10 días tras los síntomas [13].
• Revisiones del propio grupo pionero: el ultrasonido no es lo bastante sensible para excluir la trombosis venosa [18]; es, como mucho, una herramienta complementaria con posible valor en el seguimiento [8].

Hipertensión intracraneal idiopática frente a trombosis venosa. En una serie retrospectiva, el diámetro de la vaina del nervio óptico separó a los pacientes con hipertensión intracraneal, y el flujo yugular reducido (corte de 527,28 mL/min) orientó hacia la trombosis con sensibilidad del 80 % y especificidad del 78 % [22]. Es un estudio exploratorio, no una regla.

Qué hallazgo cambia la conducta. Ninguno por sí solo. Un patrón venoso anormal en un paciente con cefalea y signos de hipertensión intracraneal es una razón más para pedir la venografía, nunca una razón para no pedirla.

Tratamiento: qué decisiones puede apoyar

El Doppler venoso no trata nada; esta sección ordena qué decisiones puede apoyar y cuáles no, por prioridades.

7A. Medidas generales: integrarlo al estudio arterial

Si se dispone de dúplex y de operador entrenado, explorar la vena basal en cada estudio arterial cuesta poco y da una referencia del flujo de salida [1,2]. Registrar el valor, el lado y si se corrigió el ángulo, para comparar en el mismo paciente.

7B. Neuroprotección: vigilar el drenaje en las maniobras de la UCI

• Catéter venoso yugular. En 11 pacientes con monitorización de presión intracraneal, la canalización de la yugular interna derecha no cambió la presión [23]; en 50 pacientes neuroquirúrgicos, la canalización ecoguiada no redujo de forma significativa el flujo yugular [24]. Conducta: la yugular no está contraindicada en el riesgo de hipertensión intracraneal; si se canaliza, ecoguiada.
• Ventilación, posición y presión abdominal. Una revisión narrativa reciente propone vigilar la vena de Rosenthal y las yugulares durante la ventilación mecánica, el neumoperitoneo y la colocación de catéteres de gran calibre [25]. Conducta: es una hipótesis de trabajo con algoritmos propuestos, no una práctica validada.

7C. Tratamiento etiológico: la trombosis venosa cerebral

El tratamiento —anticoagulación parenteral, preferentemente con heparina de bajo peso molecular, y cirugía descompresiva para evitar la muerte por herniación [19]; anticoagulación también cuando hay hemorragia venosa (capítulo NCA-2026-08-18-005)— lo deciden la imagen y la clínica.

Lo que el Doppler venoso puede aportar:

• Seguimiento de la hemodinámica. En 18 pacientes, el 83 % mostró un descenso de las velocidades venosas durante la evolución (entre el 34 % y el 73 %), y en dos hubo un aumento transitorio al suspender la heparina [11]. Las velocidades altas se asociaron a alteración de la conciencia [11].
• Patrones de drenaje. En 26 pacientes, el dúplex inicial fue anormal en el 69 % y mostró cuatro patrones: más drenaje al seno cavernoso y a las venas profundas, inversión del flujo en las venas basales, y aumento o inversión del flujo en el seno transverso [14].
• Pronóstico. El estudio inicial normal, o su normalización en 90 días, se asoció a buen desenlace funcional [14]. En 80 pacientes frente a 80 controles, las velocidades de las venas profundas fueron mayores en la trombosis, con una correlación con la escala de Rankin que no alcanzó significación [16].
• Lo que no aporta: la recanalización precoz, documentada con imagen en el 60 % de 37 pacientes al alta, no se relacionó con el desenlace, y los autores concluyen que repetir imágenes con frecuencia no informa sobre el pronóstico [15]. Conducta: el Doppler seriado no debe usarse para decidir la duración de la anticoagulación.

7D. Control de la lesión secundaria: hemorragia subaracnoidea

• Interpretar velocidades arteriales altas. En 66 pacientes, cuando la cerebral media superaba 120 cm/s, los que no tuvieron déficit tenían la vena basal por encima de lo normal, y los que quedaron con déficit permanente la tenían por debajo [9].
• Índice arteriovenoso. En 102 pacientes con angiografía de referencia en los días 8 a 10, el cociente entre la cerebral media y la vena basal (mayor de 10 para la velocidad media) diagnosticó vasoespasmo con una exactitud del 87 %, frente al 84 % del índice de Lindegaard con corte de 3; la vena basal no se pudo analizar en el 3 % de los casos [10]. El resumen informa además que en el 25 % de las mediciones un índice no pudo calcularse por mala insonación de una carótida —un problema que afecta al Lindegaard, que necesita la carótida, y no a la vena basal— y los autores concluyen que el índice arteriovenoso falla mucho menos [10]. Conducta: cuando la carótida extracraneal no se puede insonar, el índice arteriovenoso es una alternativa razonable; los cortes proceden de un solo centro.

7E. Rescate: la hipertensión intracraneal sin catéter

En 25 pacientes con presión intracraneal elevada, la velocidad máxima del seno recto se relacionó linealmente con la presión media (r = 0,928) y la de la vena basal también (r = 0,645) [6]. Pero en 82 pacientes con traumatismo craneoencefálico no hubo correlación entre la velocidad o la pulsatilidad de la vena basal y la presión intracraneal o la de perfusión [7], y la revisión de 2022 concluye que la presión de las venas corticales está acoplada a la intracraneal pero la velocidad de las venas basales no [8]. Conducta: no usar el Doppler venoso para estimar la presión ni para decidir el tratamiento de la hipertensión intracraneal; seguir las herramientas del capítulo de hipertensión intracraneal (NCA-2026-08-10-001) y del de Doppler transcraneal (NCA-2026-08-20-001).

7F. Aplicaciones avanzadas

• Reactividad al CO₂ en la trombosis venosa moderada o grave. Medida en el lado arterial, estuvo alterada en 13 de 20 pacientes, y la reactividad conservada se asoció a menos desenlaces desfavorables (OR 0,08) [21]. Estudio exploratorio.
• Autorregulación dinámica y acoplamiento neurovascular de la cerebral posterior, alterados en 60 pacientes con trombosis venosa frente a 30 controles [27].
• Señales microembólicas venosas en la mitad de seis pacientes con trombosis del seno sagital, sin significado pronóstico establecido [17].
• Cuantificación del flujo yugular. Las mediciones de flujo por velocidad y área de sección tienen limitaciones metodológicas importantes: la yugular es elíptica y pulsátil, y la velocidad promediada exige flujo laminar [26]. Los volúmenes de flujo yugular deben leerse con esa cautela [4,22].

Objetivos de uso

Respaldo sólido: ninguno de los usos tiene ensayos aleatorizados; la única recomendación de guía es que la trombosis venosa se confirma con imagen [19,20]. Datos observacionales consistentes: valores de referencia [1–3]; un Doppler normal no excluye la trombosis [3,11,18]; la normalización venosa se asocia a buen desenlace [14]. Contradictorio o de centro único: presión intracraneal [6–8]; índice arteriovenoso [10].

Controversias actuales

1. ¿Estima la presión intracraneal? Lo tradicional: se propuso como monitor no invasivo [6]. Lo que dice la evidencia: correlación fuerte en 25 pacientes [6], ninguna en 82 con traumatismo [7], y una revisión que lo descarta para las venas basales [8]. Incierto: el seno recto no se estudió en la serie negativa. Conducta razonable: no usarlo para decidir.
2. ¿Ayuda a diagnosticar la trombosis venosa? Con contraste, las series dan cifras muy altas para los senos recto y transversos [12,13]; sin contraste, un estudio normal no excluye nada [3,11]. Incierto: las series son pequeñas y se hicieron días después del inicio [13]. Conducta razonable: imagen siempre; el ultrasonido no retrasa la venografía.
3. ¿Tiene valor pronóstico en la trombosis? La normalización venosa se asoció a buen desenlace [14], pero la recanalización en imagen no [15], y en otra serie la velocidad absoluta no predijo el desenlace [11]. Conducta razonable: usarlo como dato de evolución, no como decisor.
4. Índice arteriovenoso frente a Lindegaard. Exactitud algo mayor y, según los autores, menos fallos técnicos [10], en un solo centro. Conducta razonable: alternativa cuando la carótida no se insona; el Lindegaard sigue siendo el estándar (NCA-2026-08-20-001).
5. ¿Vigilar el drenaje durante la ventilación mecánica y los catéteres? Propuesto en una revisión narrativa [25]; la canalización yugular no alteró la presión ni el flujo en dos series pequeñas [23,24]. Conducta razonable: no es un estándar; investigar.
6. ¿Cuantificar el flujo yugular? Útil para orientar entre hipertensión intracraneal idiopática y trombosis en una serie [22], pero metodológicamente frágil [26]. Conducta razonable: dato cualitativo, no un número para decidir.
7. ¿Qué aporta la reactividad vasomotora en la trombosis? Asociación pronóstica en 20 pacientes [21]. Conducta razonable: investigación.

Evidencia, estudios clave y guías

Síntesis. No hay ensayos aleatorizados del Doppler venoso cerebral. La base son estudios de referencia en voluntarios [1–3], series prospectivas de un puñado de grupos —sobre todo alemanes y portugueses— en trombosis venosa [3,11–15,17], hemorragia subaracnoidea [9,10] y traumatismo craneoencefálico [7], un estudio de presión intracraneal [6] contradicho por otro [7], y revisiones de los mismos autores [8,18]. Las guías de trombosis venosa no le asignan papel diagnóstico [19,20].

Estudios clave (verificados).

Guías y sociedades.

• European Stroke Organisation (2017) [19]: sugiere angiografía por resonancia o tomografía para confirmar la trombosis venosa; no menciona el ultrasonido en su resumen.
• American Heart Association (2024) [20]: el diagnóstico se basa sobre todo en resonancia con venografía o tomografía con venografía.
• Neurosonología: no hay guía de sociedad que establezca indicaciones del Doppler venoso; las revisiones del grupo pionero lo sitúan como complemento [8,18].

Donde difieren las fuentes: no hay discrepancia entre guías; la hay entre estudios sobre la presión intracraneal [6–8] y sobre el valor pronóstico del seguimiento hemodinámico frente al radiológico [14,15].

Decisiones críticas del intensivista

1. Sospecha de trombosis venosa: pide la venografía por resonancia o tomografía aunque el Doppler venoso sea normal [3,11,19,20]. Por qué: el ultrasonido no la excluye.
2. No retrases la imagen por hacer el Doppler. Por qué: no cambia la indicación de anticoagular [19,20].
3. Trombosis confirmada con dúplex disponible: registra el patrón venoso basal y repítelo en el seguimiento [11,14]. Por qué: la normalización se asocia a buen desenlace.
4. No uses el Doppler ni la imagen seriada para decidir la duración de la anticoagulación [15]. Por qué: la recanalización no predijo el desenlace.
5. Hemorragia subaracnoidea con cerebral media alta y carótida no insonable: calcula el índice arteriovenoso con la vena basal [10]. Por qué: no necesita la carótida y su exactitud fue similar o algo mayor.
6. Cerebral media alta con vena basal baja: trátalo como señal de alarma y busca isquemia [9]. Por qué: se asoció a déficit permanente.
7. No estimes la presión intracraneal con velocidades venosas [7,8]. Por qué: los estudios se contradicen.
8. Necesitas una vía central en un paciente con riesgo de hipertensión intracraneal: la yugular ecoguiada es aceptable [23,24]. Por qué: no alteró la presión ni el flujo yugular.
9. Lee la velocidad venosa por edad y sexo, y compara siempre con el lado contrario [1,2]. Por qué: las referencias cambian y la asimetría es el hallazgo.
10. Seno transverso que no se ve: piensa en hipoplasia antes que en trombosis, y confirma con imagen [12]. Por qué: la hipoplasia es frecuente y se confunde con la oclusión.

Errores frecuentes

10 puntos que debes recordar

1. El Doppler venoso usa el mismo equipo y las mismas ventanas que el arterial.
2. Venas y senos tienen flujo de baja pulsatilidad, simétrico, con sistólica hasta unos 20 cm/s.
3. La vena basal de Rosenthal se identifica casi siempre; los senos, en menos de dos tercios sin contraste.
4. Un Doppler venoso normal no descarta una trombosis venosa: la confirmación es con venografía.
5. En la trombosis confirmada sirve para seguir colaterales; su normalización se asocia a buen desenlace.
6. La recanalización por imagen no predice el desenlace: no decidas la anticoagulación con estudios seriados.
7. No estima la presión intracraneal: los estudios se contradicen.
8. En la hemorragia subaracnoidea, la vena basal refleja el flujo mejor que la cerebral media.
9. El índice arteriovenoso es una alternativa al Lindegaard cuando la carótida no se insona.
10. Un seno transverso ausente suele ser hipoplásico; confírmalo con imagen.

Referencias

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