Infección del sitio operatorio tras craniectomía en la Neuro-UCI: de la celulitis al empiema y al colgajo óseo — una revisión orientada a decisiones

Resumen ejecutivo

La craniectomía descompresiva salva vidas, pero deja una herida larga sobre un cerebro sin hueso. Uno de cada doce adultos sufre una complicación de la herida, y uno de cada veinte una colección profunda: empiema o absceso. El riesgo no termina al alta: vuelve en la craneoplastia. En un ensayo aleatorizado, la craniectomía triplicó las complicaciones de la herida frente a la craneotomía. Cuatro decisiones concentran el pronóstico. Primera, clasificar la infección por su profundidad: superficial (fuera del cráneo), profunda (empiema o absceso) o meníngea y ventricular. Cada nivel tiene un tratamiento distinto. Segunda, no confundir el higroma, que es frecuente tras la craniectomía, con un empiema: la resonancia con difusión ayuda a separarlos. Tercera, la colección profunda se drena y se cultiva. El antibiótico empírico cubre estafilococo resistente y gramnegativos, incluido Pseudomonas, y se ajusta al cultivo. Cuarta, la prevención se juega en lo que el intensivista controla: la fístula de líquido cefalorraquídeo, que es el factor de riesgo más fuerte; la reintervención; el tiempo con monitor de presión intracraneal; y la profilaxis, que no se prolonga tras el cierre aunque haya drenajes. El mensaje central: en el paciente craniectomizado, la fiebre con una herida que cambia es una infección profunda hasta demostrar lo contrario.

Pregunta clínica central

El problema. La craniectomía descompresiva se usa para la hipertensión intracraneal refractaria del traumatismo craneoencefálico, el infarto maligno y otras lesiones. Su indicación y su efecto sobre el desenlace se tratan en los capítulos de TCE grave (NCA-2026-08-08-003), Hipertensión intracraneal (NCA-2026-08-10-001) e Infarto maligno de la arteria cerebral media (ACM) (NCA-2026-08-13-001). Este capítulo se ocupa de lo que viene después. Una revisión sistemática de 142 publicaciones estimó que 1 de cada 10 pacientes con craniectomía puede sufrir una complicación que exige una intervención médica o neuroquirúrgica adicional [1]. Las complicaciones infecciosas e inflamatorias ocurren en el 6 % al 7 % de los pacientes, tanto tras la craniectomía como tras la craneoplastia [1].

Por qué importa en la UCI. La infección del sitio operatorio aparece cuando el paciente todavía está en la Neuro-UCI: intubado, sedado, con monitor de presión intracraneal o drenaje ventricular, y con múltiples fuentes posibles de fiebre. En el ensayo RESCUE-ASDH, con 450 pacientes operados por hematoma subdural agudo traumático, las complicaciones de la herida fueron del 12,2 % con craniectomía y del 3,9 % con craneotomía [2]. En RESCUEicp, la craniectomía tuvo más eventos adversos que el tratamiento médico (16,3 % frente a 9,2 %) [3]. En 594 pacientes operados por aneurisma roto, la craniectomía se asoció a más infección de la herida (OR 5,0; IC 95 % 1,8–14,1), y 9 de las 23 infecciones se diagnosticaron tras la craneoplastia [10].

La pregunta del intensivista.

PICO:

• P: adulto con craniectomía descompresiva (o craneotomía, o craneoplastia posterior) con sospecha de infección del sitio operatorio en la Neuro-UCI.
• I: clasificación por profundidad con resonancia con difusión, drenaje y cultivo de la colección profunda, y antibiótico empírico ajustado a la flora posquirúrgica.
• C: antibiótico empírico sin imagen ni control del foco, o vigilancia expectante.
• O: curación de la infección, reintervención, pérdida del colgajo o del implante, ventriculitis y mortalidad.

Decisiones de mayor impacto: reconocer pronto la infección profunda en un paciente que no puede contar sus síntomas; separar el empiema del higroma; drenar lo que es drenable; elegir un esquema empírico que no deje fuera a los gramnegativos; y prevenir lo prevenible: la fístula de líquido cefalorraquídeo, la reintervención y la profilaxis prolongada.

Fisiopatología y fisiología neurocrítica

Por qué la craniectomía se infecta más que la craneotomía. Hay dos razones anatómicas [1]. La primera es la herida. La incisión es larga y el colgajo de cuero cabelludo depende de un aporte sanguíneo limitado, sobre todo frontal, y aún más si se sacrifica la arteria temporal superficial. La cicatrización falla típicamente en los brazos parietal y temporal posterior. La segunda es lo que queda debajo: la durotomía expone un cerebro necrótico o desvascularizado, especialmente susceptible a la infección. Cadena: colgajo mal irrigado → necrosis del borde y dehiscencia → vigilar y revisar pronto los extremos de la incisión → evitar que la infección superficial alcance el espacio subdural.

Tres niveles de profundidad. La revisión de referencia sobre las complicaciones de la craniectomía clasifica la infección por su ubicación [1]:

• Superficial: fuera del cráneo. Incluye la necrosis o la mala cicatrización de la herida, la infección de la incisión y la infección subgaleal. Afecta al 8,1 % de los adultos (81 de 1003) [1].
• Profunda: dentro del cráneo, excluida la meningitis. Incluye el absceso y el empiema epidural o subdural. Afecta al 5,1 % de los adultos con traumatismo (48 de 943) y al 5,9 % de los adultos con ictus isquémico (7 de 119) [1].
• Meningitis o ventriculitis: se describió en el 6,1 % de los adultos (63 de 1035) [1].

Cadena: profundidad de la infección → imagen y, si procede, estudio del líquido cefalorraquídeo → antibiótico solo, o antibiótico más cirugía → control del foco.

El colgajo óseo como cuerpo extraño. Tras la craniectomía, el hueso se guarda en un congelador o en un bolsillo subcutáneo abdominal, y se repone meses después. La craneoplastia añade dos riesgos propios: la infección del colgajo o del implante, que afecta al 5,4 % de los adultos (164 de 3056), y la reabsorción ósea, que afecta al 16 % (357 de 2237) [1]. La osteomielitis del colgajo es difícil de tratar: en una cohorte de 144 pacientes, el 97,2 % necesitó cirugía y la mediana de tratamiento antimicrobiano fue de 12,7 semanas [24]. Cadena: colgajo o implante infectado → retirada o desbridamiento → antibiótico prolongado → reconstrucción diferida.

La fístula de líquido cefalorraquídeo es la puerta de entrada. Es el factor de riesgo de infección más fuerte en todas las series. En una cohorte prospectiva de 2944 craneotomías multiplicó la probabilidad de infección por 145 (IC 95 % 72–293) [4]. En un metaanálisis de 43 estudios y 68 881 pacientes, la multiplicó por 8,91 (IC 95 % 4,30–18,44) [8]. Otro metaanálisis de 26 estudios encontró infección en el 34,1 % de los pacientes con fístula [9]. Cadena: fístula → contaminación del espacio subdural → buscarla y cerrarla → reducir la infección profunda y la meningitis.

Quién causa la infección. Predomina la flora cutánea: Staphylococcus aureus y Cutibacterium acnes (antes Propionibacterium). En una serie de 16 infecciones posquirúrgicas del sistema nervioso central, S. aureus causó 8 y C. acnes 4 [6]. Los gramnegativos tienen un peso propio en el paciente reoperado o con estancia larga. En 50 pacientes reintervenidos por infección tras cirugía craneal, se aislaron bacilos gramnegativos en 15 y S. aureus sensible a meticilina en 10 [7]. En la osteomielitis del colgajo tras craneoplastia, la flora fue S. aureus (44,4 %), C. acnes (39,6 %), bacilos gramnegativos (27,8 %) y estafilococos distintos de aureus (23,6 %) [24]. Cadena: flora mixta → esquema empírico que no deje fuera a los gramnegativos → ajuste por cultivo.

Presentación clínica

• Lo que se ve en la herida. Eritema, secreción, dehiscencia o necrosis del borde, y una tumefacción que cambia de tensión. En la osteomielitis del colgajo tras craneoplastia, el 79,9 % de los pacientes presentaba alteraciones de la herida [24].
• Lo que no se ve. El empiema y el absceso pueden manifestarse solo con fiebre, deterioro del nivel de consciencia o crisis. La infección por C. acnes tiende a ser indolente: se asoció a menos fiebre (OR ajustada 0,15; IC 95 % 0,04–0,68), y en el 84 % de los casos se presentó como empiema [23].
• El paciente sedado. En la UCI la herida es a menudo el único órgano que habla. La fiebre tiene muchas fuentes: neumonía, catéteres, drenajes. Hay que examinar la herida en cada ronda.
• Emergencia neurológica (minutos): deterioro brusco de consciencia, anisocoria, crisis repetidas o un colgajo de piel que se abomba a tensión. Sugieren una colección que comprime o una ventriculitis.
• Urgencia diagnóstica (primeras horas): fiebre con cambios en la herida, rigidez o alteración nueva de la consciencia en el paciente craniectomizado.
• Diagnóstico diferencial: el higroma o derrame subdural, presente en el 25,7 % de los pacientes tras la craniectomía [1]; el hematoma; la fístula de líquido cefalorraquídeo sin infección; la meningitis aséptica posquirúrgica [19]; y las fuentes de fiebre extracraneales.

Evaluación inicial en Neuro-UCI

Neurológico. Consciencia, pupilas, focalidad y crisis. Hay que mirar el colgajo cutáneo: abombado, a tensión o hundido. El hundimiento, o síndrome del trefinado, se describió en el 10 % de los pacientes con traumatismo tras la craniectomía [1]. Hay que documentar el examen antes de sedar o de trasladar a imagen.

La herida. Inspección completa de la incisión, con atención a los brazos parietal y temporal posterior, que son los peor irrigados [1]. Hay que buscar fístula de líquido cefalorraquídeo: humedad persistente, colección fluctuante o salida por la herida.

Respiratorio y hemodinámico. Los criterios generales del paciente neurocrítico. La sepsis exige hemocultivos antes del antibiótico y una búsqueda sistemática de otros focos.

Metabólico. Glucemia en mg/dL, sodio, temperatura y función renal. La función renal condiciona la dosificación y la monitorización de la vancomicina [19].

Dispositivos. Monitor de presión intracraneal, drenaje ventricular, drenajes subgaleales y catéteres. El monitor de presión intracraneal se asoció a más infección (OR 1,81; IC 95 % 1,06–3,11) [8].

Monitorización neurocrítica

No hay estudios que justifiquen tomar cultivos de rutina de la herida sin signos de infección. La monitorización de la presión intracraneal sigue el criterio del capítulo de hipertensión intracraneal. Su retirada, en cuanto deja de ser necesaria, también es prevención [8].

Diagnóstico y neuroimagen

• Tomografía con contraste. Primera prueba por disponibilidad. Muestra colecciones, efecto de masa, hidrocefalia y aire. Qué cambia la conducta: una colección con efecto de masa o un realce en anillo exigen evaluación neuroquirúrgica el mismo día.
• Resonancia con difusión. Es la prueba que separa el pus del líquido estéril. En una serie de 6 empiemas confirmados en cirugía tras craneoplastia, el empiema fue hiperintenso en la difusión y con coeficiente de difusión aparente bajo. En cambio, 5 hematomas o colecciones de líquido cefalorraquídeo fueron hipointensos [26]. Es una serie muy pequeña, pero el principio es el mismo que en el absceso (capítulo Absceso cerebral del adulto, NCA-2026-10-10-001). Qué cambia la conducta: una colección extraaxial con restricción de la difusión es empiema hasta que se demuestre lo contrario.
• Cultivo del material quirúrgico. Es la única forma fiable de conocer el germen. Hay que cultivar el pus, el hueso y el implante, no solo un hisopo superficial.
• Líquido cefalorraquídeo. Por punción lumbar, el lactato tiene una sensibilidad agrupada de 0,92 (IC 95 % 0,85–0,96) y una especificidad de 0,88 (IC 95 % 0,84–0,92) para la meningitis bacteriana posquirúrgica [20]. Con un umbral de 4 mmol/L superó al cociente de glucosa entre líquido y sangre [21]. Por drenaje ventricular, el área bajo la curva del lactato fue de 0,82, y ningún valor tuvo a la vez sensibilidad y especificidad suficientes [22]. Atención: la punción lumbar en el paciente craniectomizado puede precipitar una herniación paradójica, sobre todo con el colgajo cutáneo hundido y en posición erguida [1].
• **Interpretación de C. acnes.** En 213 aislamientos tras neurocirugía craneal, el 62 % (131) correspondió a contaminación [23]. Un aislamiento único sin clínica compatible no basta para diagnosticar infección.

Tratamiento (por prioridades)

7A. Prevención: lo que se decide en la UCI

• Profilaxis antibiótica perioperatoria. Funciona. En un metaanálisis de 6 ensayos con 1729 pacientes redujo la meningitis tras craneotomía a la mitad (OR 0,43; IC 95 % 0,20–0,92) [11]. En una serie de 4578 craneotomías, la infección bajó del 9,7 % al 5,8 % [5].
• No prolongarla. La guía de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) indica que en la cirugía limpia y limpia-contaminada no se administren dosis adicionales tras el cierre, aunque haya un drenaje, y que no se apliquen antimicrobianos tópicos sobre la incisión [12].
• Glucemia y temperatura. La misma guía fija una glucemia intraoperatoria por debajo de 200 mg/dL y la normotermia [12].
• Fístula de líquido cefalorraquídeo. Es el factor de riesgo más fuerte [4,8]. Hay que buscarla cada día y llamar a neurocirugía si aparece.
• Reintervención y dispositivos. La reoperación multiplicó el riesgo por 7 en la cohorte francesa [4] y por 3,19 en el metaanálisis [8]. Cada día con monitor de presión intracraneal suma riesgo [8].
• Paquetes de medidas. Una revisión sistemática encontró algún beneficio en los paquetes que incluyen formación, responsabilidad individual, observación directa y retroalimentación, con evidencia de baja calidad [16].

7B. Infección superficial: celulitis e infección de la incisión

• Indicación: eritema, secreción o celulitis de la herida, sin colección intracraneal en la imagen.
• Conducta: cultivo del material de la herida, antibiótico dirigido a la flora cutánea y vigilancia estrecha. Hay que pedir imagen para descartar extensión profunda antes de considerar la infección como superficial.
• Dehiscencia o necrosis del borde: evaluación neuroquirúrgica precoz. Sobre un cerebro sin hueso, la dehiscencia es una vía directa al espacio subdural [1].
• Cuándo no basta el antibiótico solo: colección en la imagen, exposición de duramadre o de implante, o fístula de líquido cefalorraquídeo.

7C. Infección profunda: empiema y absceso

• Es un problema quirúrgico. El empiema, la infección del colgajo y el absceso suelen exigir reintervención; la meningitis aislada puede tratarse solo con antibiótico [7].
• Objetivo: drenar, desbridar y cultivar.
• Antibiótico empírico: se inicia tras tomar las muestras, sin retrasarlo en el paciente grave. Para la ventriculitis y la meningitis asociadas a la atención sanitaria, la guía de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) propone vancomicina más un betalactámico antipseudomónico: meropenem, cefepima o ceftazidima [18,19]. En la infección profunda posquirúrgica, la flora descrita (estafilococos, C. acnes y gramnegativos [6,7,24]) justifica una cobertura de amplitud similar. El capítulo de absceso cerebral recoge el esquema de la guía europea para el absceso posquirúrgico: carbapenémico más vancomicina o linezolid (NCA-2026-10-10-001). Las dos propuestas son compatibles: ninguna deja fuera al estafilococo resistente ni a Pseudomonas.
• Vancomicina: la guía de la IDSA propone concentraciones valle de 15 a 20 μg/mL [19]. Dosis y ajuste renal según el protocolo local y el farmacéutico clínico.
• Riesgos: nefrotoxicidad de la vancomicina; selección de resistencias con el espectro amplio. Hay que desescalar en cuanto haya cultivo.

7D. Meningitis y ventriculitis

• Diagnóstico: cultivo y bioquímica del líquido cefalorraquídeo, con las limitaciones descritas cuando la muestra viene del drenaje ventricular [20,22].
• Duración: según la guía de la IDSA, de 10 a 14 días para los estafilococos coagulasa negativos o C. acnes, y hasta 21 días para S. aureus o los gramnegativos. Si los cultivos siguen siendo positivos, se mantiene de 10 a 14 días desde el último aislamiento [19].
• Dispositivos: los catéteres colonizados forman biopelícula y la revisión de referencia propone retirarlos [19]. El manejo detallado de la ventriculitis asociada al drenaje está en el capítulo de Meningitis y encefalitis (NCA-2026-08-13-002).

7E. El colgajo óseo y el implante

• Colgajo infectado tras craneotomía o craneoplastia. La conducta tradicional es retirarlo y diferir la reconstrucción. Conservarlo con desbridamiento es una opción en el paciente seleccionado. En la serie clásica de 13 pacientes, se conservó el colgajo en los 5 casos sin complicaciones y en 6 de los 8 con factores de riesgo [27]. En el metaanálisis de 16 estudios observacionales (250 pacientes), el fracaso fue del 16,0 % al conservar el colgajo y del 5,1 % al retirarlo con malla inmediata [28].
• Cuándo es mejor retirar: cirugía craneofacial que atraviesa los senos paranasales [27], radioterapia previa o tumor maligno, subgrupos en los que la conservación fracasó más [28].
• Defecto bifrontal. En 62 craneoplastias tras craniectomía, necesitaron reoperación 8 de 12 pacientes con defecto bifrontal frente a 8 de 49 con defecto unilateral; 7 de las 16 reoperaciones fueron por infección [36].
• Osteomielitis tras craneoplastia. En 144 pacientes, el 97,2 % necesitó cirugía (retirada del colgajo en el 72,9 %) y recibió una mediana de 12,7 semanas de antimicrobianos. El fracaso global fue del 26,1 % [24]. El legrado de los bordes óseos se asoció a menos fracasos específicos (OR 0,34) [24].

7F. Rescate y situaciones de excepción

• Ventriculitis que no responde o bacterias de difícil tratamiento: antibiótico intraventricular añadido al intravenoso. Puede causar meningitis aséptica y crisis, sobre todo con aminoglucósidos, polimixinas y vancomicina [19]. Es una decisión conjunta de neurocirugía, infectología y la UCI.
• Infección recurrente del implante: remitir a un equipo especializado. En la osteomielitis del colgajo, el fracaso incluyó persistencia, recaída y sobreinfección [24].

Objetivos terapéuticos

Ningún objetivo de esta tabla descansa en un ensayo aleatorizado específico de la craniectomía. La profilaxis tiene respaldo de ensayos en craneotomía [11]. La prevención perioperatoria se apoya en la guía de los CDC [12]. El tratamiento de la infección establecida descansa en series observacionales y en recomendaciones de expertos [18]. Las metas fisiológicas son de consenso.

Controversias actuales

1. Vancomicina tópica en la herida. Se extendió desde la cirugía de columna. Los metaanálisis de estudios observacionales muestran un efecto grande: OR 0,25 (IC 95 % 0,12–0,52), salvo en la craneoplastia [14], y riesgo relativo (RR) de 0,22 (IC 95 % 0,09–0,53) [15]. El único ensayo aleatorizado, con 1103 pacientes, no encontró diferencia: infección probable del 3,94 % frente al 4,10 % [13]. Conducta razonable: no adoptarla como estándar; si se usa, que sea dentro de un protocolo que registre los resultados.
2. Prolongar la profilaxis mientras haya drenajes o monitor. Es una práctica extendida. La guía de los CDC indica no dar dosis adicionales tras el cierre, aunque haya un drenaje [12]. Conducta razonable: suspender la profilaxis al cierre; la presencia del dispositivo no justifica mantenerla.
3. Conservar o retirar el colgajo infectado. Las series de conservación muestran buenos resultados [27]. Al compararlas, la retirada con malla inmediata fracasó menos (5,1 % frente a 16,0 %) [28], pero con más mortalidad (9,0 % frente a 4,4 %) [28]. Todos los estudios son observacionales y con riesgo de sesgo moderado o alto [28]. Conducta razonable: conservar en la infección sin factores de riesgo; retirar con radioterapia previa, tumor maligno o afectación de senos.
4. Bolsillo subcutáneo o congelación del colgajo. En un ensayo aleatorizado de 143 pacientes, los 4 casos de infección tras la craneoplastia ocurrieron en el grupo de congelación (8 % de 50; congelación a −18 °C), todos por S. aureus resistente a meticilina [29]. El metaanálisis de 7 estudios (811 pacientes) no encontró diferencia global (RR 0,55; IC 95 % 0,22–1,34), pero en los ensayos aleatorizados favoreció al bolsillo subcutáneo [30]. Una revisión sistemática anterior tampoco encontró diferencia (OR 0,35; IC 95 % 0,09–1,35) [31]. Conducta razonable: cualquiera de los dos, con protocolo de almacenamiento estricto; la evidencia aleatorizada se inclina levemente hacia el bolsillo subcutáneo.
5. Momento de la craneoplastia. La creencia de que operar pronto aumenta la infección no se confirma. Una revisión de 18 artículos no encontró diferencia antes o después de 3 meses (OR 1,35; IC 95 % 0,53–3,41) [31]. Dos metaanálisis recientes, de 4703 y 8602 pacientes, asocian la craneoplastia precoz a mejor función sin más complicaciones globales [33,34]; en el primero, RR de complicaciones 1,08 (IC 95 % 0,83–1,41) [34]. Uno encontró más hidrocefalia con la cirugía precoz (RR 1,58; IC 95 % 1,07–2,33) [34]. En una serie de 329 craneoplastias, operar después de 6 meses se asoció a más infección [35]. Conducta razonable: no retrasar la craneoplastia por miedo a la infección en el paciente estable; vigilar la hidrocefalia. Cuándo reconstruir tras una infección del sitio no está resuelto.
6. Hueso propio o material sintético. En un metaanálisis de craneoplastia tras craniectomía, el fracaso por infección fue del 6,9 % con hueso propio y del 8,3 % con material sintético (OR 0,81; IC 95 % 0,58–1,13) [32]. Una serie de un centro encontró más infección con material sintético [35]. Conducta razonable: la infección no es un argumento para elegir un material; la reabsorción sí lo es para el hueso propio [1].
7. Biomarcadores con sangre en el líquido. El lactato funciona por punción lumbar [20,21], pero no por drenaje ventricular [22]. La procalcitonina tiene una precisión moderada [25]. Conducta razonable: sumar clínica, cultivo e imagen; ninguna cifra sola decide.
8. **¿C. acnes es contaminante o patógeno?** La mayoría de los aislamientos son contaminación (62 %), pero cuando es infección verdadera produce empiema con poca fiebre [23]. Conducta razonable: interpretar el aislamiento con la clínica y la imagen; no descartarlo por la ausencia de fiebre.
9. Tipo de incisión. Las incisiones retroauricular y de Kempe se propusieron como alternativas a la incisión clásica. En un metaanálisis de 7 estudios, no redujeron las complicaciones de la herida frente a la incisión en signo de interrogación invertido [17]. Conducta razonable: decisión del neurocirujano; no es una medida de prevención probada.

Evidencia, estudios clave y guías

Síntesis. No hay ensayos aleatorizados sobre el tratamiento de la infección del sitio operatorio tras la craniectomía. La frecuencia procede de una revisión sistemática de 142 publicaciones [1] y de los ensayos de craniectomía [2,3]. Los factores de riesgo proceden de cohortes de craneotomía [4–7] y de metaanálisis [8,9]. La prevención se apoya en un metaanálisis de ensayos de profilaxis [11], en la guía de los CDC [12] y en un ensayo aleatorizado negativo de vancomicina tópica [13]. El tratamiento del colgajo infectado y la craneoplastia descansan en estudios observacionales [24,27,28,30–35] y en un solo ensayo aleatorizado pequeño [29]. Casi toda la evidencia sobre la herida viene de la craneotomía; su extrapolación a la craniectomía es razonable, pero no está demostrada.

Estudios clave (verificados).

Guías y sociedades. No encontramos una guía específica para la infección del sitio operatorio tras la craniectomía. Dos guías cubren partes del problema. La guía de los CDC de 2017 regula la prevención de la infección del sitio operatorio en toda la cirugía: profilaxis en el momento de la incisión, sin dosis tras el cierre aunque haya drenaje, sin antimicrobianos tópicos sobre la incisión, glucemia intraoperatoria por debajo de 200 mg/dL y normotermia [12]. La guía de la IDSA de 2017 sobre ventriculitis y meningitis asociadas a la atención sanitaria incluye un apartado para la neurocirugía general y el traumatismo craneal. Muchas de sus recomendaciones se basan en opinión de expertos [18]. Hay un punto de fricción con la práctica: la guía de los CDC desaconseja los antimicrobianos tópicos sobre la incisión [12], mientras que la vancomicina en polvo se usa en algunos centros dentro de la herida [14,15]. El ensayo aleatorizado no mostró beneficio [13].

Decisiones críticas del intensivista

1. Fiebre en el craniectomizado: mira la herida y pide imagen. La fiebre con cambios en la herida es infección profunda hasta demostrar lo contrario [1,7].
2. Clasifica por profundidad antes de tratar. Superficial, profunda o meníngea: cada una tiene una conducta distinta [1,7].
3. Colección extraaxial: pide resonancia con difusión. La restricción separa el empiema del higroma, que es frecuente tras la craniectomía [1,26].
4. Colección profunda: llama a neurocirugía el mismo día. Drenar y cultivar es el tratamiento [7].
5. Antibiótico empírico tras tomar las muestras, con cobertura de estafilococo resistente y gramnegativos. Vancomicina más betalactámico antipseudomónico; ajusta al cultivo [18,19].
6. Fístula de líquido cefalorraquídeo: es una urgencia de prevención. Es el factor de riesgo más fuerte [4,8]; avisa a neurocirugía.
7. Suspende la profilaxis al cierre. El drenaje no justifica prolongarla [12].
8. Retira el monitor y los drenajes en cuanto no hagan falta [8].
9. Punción lumbar en el craniectomizado: con cautela. Puede precipitar una herniación paradójica, sobre todo con el colgajo cutáneo hundido [1].
10. Lactato del líquido: útil por punción lumbar, poco fiable por drenaje ventricular [20,22].
11. ***C. acnes* en el cultivo: interprétalo con la clínica.** A menudo es contaminante, pero la infección verdadera da empiema con poca fiebre [23].
12. Infección del colgajo o del implante: decisión conjunta. Conservar en el caso sin factores de riesgo; retirar con radioterapia previa, tumor maligno o afectación de senos [27,28].

Errores frecuentes

1. Atribuir la fiebre al pulmón sin mirar la herida. En el paciente sedado, la herida es a menudo el único signo [1]. En su lugar: inspección diaria de toda la incisión.
2. Tratar como superficial una infección sin imagen. El empiema puede estar debajo de una celulitis aparente [7]. En su lugar: imagen antes de etiquetar la infección como superficial.
3. Leer toda colección extraaxial como higroma. El higroma es frecuente, pero el empiema también se ve como una colección [1,26]. En su lugar: resonancia con difusión ante la duda.
4. Antibiótico empírico sin cobertura de gramnegativos. Los gramnegativos aparecen en las infecciones que se reoperan [7,24]. En su lugar: betalactámico antipseudomónico más vancomicina [18,19].
5. Prolongar la profilaxis por el drenaje. La guía de los CDC lo desaconseja [12]. En su lugar: suspenderla al cierre.
6. Ignorar una fístula de líquido cefalorraquídeo. Es el mayor factor de riesgo de infección [4,8]. En su lugar: neurocirugía y cierre.
7. Hacer una punción lumbar sin pensar en el colgajo hundido. Riesgo de herniación paradójica [1]. En su lugar: valorar el colgajo cutáneo, la posición y la imagen antes de la punción.
8. Diagnosticar ventriculitis por un lactato del drenaje. Ningún umbral es fiable por esa vía [22]. En su lugar: cultivo, citología y clínica.
9. **Descartar C. acnes porque no hay fiebre.** Se asocia a menos fiebre y a empiema [23]. En su lugar: imagen y cultivo del material quirúrgico.
10. Adoptar la vancomicina tópica como norma. El ensayo aleatorizado fue negativo [13]. En su lugar: medidas de prevención con respaldo.

10 puntos que debes recordar

1. Tras la craniectomía, 1 de cada 10 pacientes puede sufrir una complicación que exige otra intervención [1].
2. La infección se clasifica por profundidad: superficial (8,1 %), profunda (5,1 % en el traumatismo) y meníngea (6,1 %) [1].
3. La craniectomía triplicó las complicaciones de la herida frente a la craneotomía: 12,2 % frente a 3,9 % [2].
4. La fístula de líquido cefalorraquídeo es el factor de riesgo más fuerte: OR 8,91 en el metaanálisis [8].
5. La profilaxis reduce la meningitis a la mitad [11]; no se prolonga tras el cierre aunque haya drenaje [12].
6. El higroma es frecuente (25,7 %) [1]; ante la duda, la resonancia con difusión lo separa del empiema [26].
7. La colección profunda se drena y se cultiva; la meningitis aislada puede tratarse solo con antibiótico [7].
8. Empírico: vancomicina más betalactámico antipseudomónico; duración de 10 a 21 días según el germen en la ventriculitis [18,19].
9. La vancomicina tópica no redujo la infección en el único ensayo aleatorizado [13].
10. La infección del colgajo o del implante tras craneoplastia afecta al 5,4 % [1]; conservarlo fracasa más que retirarlo [28].

Referencias

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